黄疸证治的几个问题

22　黄疸证治的几个问题

黄疸是由于血胆红素浓度升高而引起的眼结膜、皮肤、黏膜及体液等的黄染现象。正常人血液中胆红素不超过17μmol/L。当胆红素在17．1～34．2μmol/L之间而临床不出现黄疸时，称为隐性黄疸，达34．2μmol/L以上时即可出现明显黄疸。临床上胆红素达20．4μmol/L时即应视为异常。

在中医中黄疸是一个独立的病证，临床上以目黄、身黄、小便黄为特征。早在两千多年前中医对黄疸就形成了比较全面的认识，如《素问·平人气象论》说:“溺黄赤安卧者黄疸，已食如饥者胃疸……目黄者曰黄疸。”《灵枢·论疾诊尺篇》也说:“身痛而色微黄。齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。安卧，小便黄赤，脉小而涩者，不嗜食。”经过历代医家的不断探索与阐发，对黄疸的病因病机、证候及证治等形成了系统完整的理论体系，积累了丰富的治疗经验，许多治法与方药仍广泛地应用于肝胆病的临床实践，发挥着重要的作用，中医药退黄治疗成为肝病治疗的一个重要的领域。现就黄疸中医治疗应注意的几个问题谈几点个人看法。

一、关于辛燥药的应用

对于黄疸的治疗，古人曾概言为“阳黄者，桅子与大黄，阴黄者，附子与干姜”。而茵陈则为治黄所必用。从古人治疗阴黄的方药看，其代表方剂中每有附子、干姜等药，这就出现了一个如何认识辛燥药应用的问题。

黄疸之发，多因于肝胆之疾。而肝“体阴用阳，体柔性刚”，刚阳之性易于激发而升越上亢，故治肝之法宜清、宜舒、宜镇、宜柔，顺其性而治之，而不宜用辛燥刚烈之品如桂枝、附子、干姜、麻黄、细辛等。因而古人曾有“肝病忌桂，木得桂则枯”之说，我们体会这里并非单指桂枝而言，而是提示大凡辛燥药物在应用时均宜慎重。陈平伯也曾说“厥阴肝脏，藏营血而应木，胆火内寄，风火同源，苟非寒邪内患，一阳之生气欲绝者，不得用辛热之品，以扰动风火”。可见，他对肝病应用辛热药也是十分慎重的。

临床所见，黄疸证治总以清利药应用较多，我们治疗肝硬化、慢活肝甚至肝癌患者出现的阴黄，常用活血化瘀软坚药，并辅以清热利湿退黄药，姜附类亦较少应用。临床上阴黄患者同时伴有便溏、腹泻、腹痛肠鸣、四肢不温、甚或出现双下肢浮肿等一系列脾阳虚衰证候时，适当加入附子、干姜、肉桂等温阳之药是适宜的，但一般量不宜过大，应用时间不宜过长。

总之，温阳辛燥药在黄疸证治中应用机会较少，即使是阴黄，亦应慎之又慎，以免影响肝脏功能，引起肝脏新的损伤，这样自然不利于黄疸的消退。

二、明确黄疸的现代医学病因

现代医学科学的发展特别是各种客观检测方法的出现，使我们完全有可能明确黄疸发生的现代医学病因，这不仅可以帮助我们对黄疸的预后作出较为确切的判定，还可以根据不同的疾病采取相应的治疗措施，这对提高黄疸的临床疗效是非常关键的。

在急性黄疸型肝炎，除黄疸外，患者每有呕恶纳呆、胁痛、乏力等证，同时肝功多有异常，如ALT升高等，这样在清热利湿退黄的同时常需适当加入一些解毒药如板兰根、败酱草等;又因肝细胞破坏后的修复需要新鲜氧气，而新鲜氧气主要靠血液来提供，这样又宜加入丹参、丹皮、赤芍、当归、红花等活血药;同时加用疏达肝气、和胃降逆之佛手、香椽、郁金、枳壳等，又可以改善一些主要的症状与体征，而上述治疗又都有助于黄疸的消退。

在部分慢性活动性肝炎患者出现的黄疸可以表现为阳黄，也可以表现为阴黄，同时表现有肝脾肿大、肝掌、蜘蛛痣等体征及消瘦、乏力、纳呆等症状，肝功损害多较明显，如ALT升高、A/G倒置等，HBsAg多阳性。在治疗上就应采取不同的综合措施，如用活血化瘀法、凉血解毒法、清热利湿退黄法等，同时还应加入某些有益于改善肝功的方法或药物，甚至根据患者免疫功能状况加入某些具有免疫调控作用的中药。因慢活肝多由乙型肝炎和丙型肝炎引起，进行积极正确的抗病毒治疗如正确应用干扰素和核苷类等药物是最根本的治疗，有时还需选择一些对病毒指标有针对性的中药，如果不了解这些，只按阳黄或阴黄进行证治，则往往难以达到预期的目的。

淤胆型肝炎发生的黄疸常较顽固，临床实践表明凉血化瘀退黄之法效果较好，主要选择药如赤芍、生地、丹皮、桅子、茵陈、大黄、紫草等，有人报道重用赤芍(30～60克)收到较满意的疗效。同时考虑到肝汁瘀积的因素，还宜加入金钱草、海金砂、郁金、内金等利胆药。

肝硬化引起黄疸退黄亦颇困难，关键在于真正改善肝脏组织学改变，如加入桃仁、丹参、山甲、赤芍、当归、冬虫夏草等改善肝脏纤维化的药物;如出现腹水还需加用猪苓、王不留行、泽兰、六路通、大腹皮等利水药。

肝癌亦常引起黄疸，瓦特壶腹癌及胰腺癌常导致阻塞性黄疸的发生，中医治疗上除按黄疸辨治应用退黄中药外，又每需加用半枝莲、白花蛇舌草、蚤休等抗肿瘤药物或中西医结合治疗，且不可一味辨证治疗，以免延误病情，造成不良后果。有手术指征者应首先进行手术治疗，适于介入治疗或化疗、放疗者也应及时进行。

重型肝炎黄疸较深重，且发病急骤、变化迅速、病情凶险，需中西医密切配合，采取积极的全面的抢救措施，方能提高抢救成功率。

胆石症特别是胆总管的较大结石或胆囊石经治疗排至胆总管后嵌顿易引起阻塞性黄疸，治疗应加大利胆排石药的应用，如重用大黄、芒硝、木香、枳实、金钱草、茵陈等，但应密切观察，如结石嵌顿、局部水肿，出现高热休克时，则需外科配合，有手术适应证时行急症手术，而不应仍一味行退黄治疗。

药物性黄疸临床十分多见，国内报道黄疸患者约有5%为药物引起，而澳大利亚统计住院黄疸患者约有50%为药物性黄疸。能引起黄疸发生的药物有抗痨药、抗甲亢药、抗癫痫药、某些抗肿瘤药、驱虫药及某些抗生素、中药黄药子等，临床上长期、超量应用或未采取相应的护肝治疗等，均可导致药物性黄疸。药物性黄疸最重要的是首先应当立即停用致黄药物，在辨证治疗时常需加入某些护肝解毒药物，这对提高黄疸的疗效是十分有益的。

当然，黄疸发生的因素还有许多，都应当尽可能了解其基本原因，只有这样，黄疸的证治才可能减少盲目性，提高治愈率。

三、明确黄疸消退的途径

无论用何种治法与药物治疗，黄疸消退的途径大致有三条，一是从汗而出，如应用麻黄连翘赤小豆汤;二是从小便而出，故除利胆清肝外，尚需加入清利小便之药物，如扁蓄、瞿麦、竹叶、茅根、车前草、灯心、通草等;三是利之于大肠，即通腑泻下，肠泻胆亦泻，通腑即可以利胆，从而发挥退黄的功效，如大黄、元明粉等，明确退黄的三条途径在治疗上才能做到思路清晰。

四、黄疸的预后与转归

临床上阳黄、阴黄、急黄虽属不同性质的病证，但在一定条件下是可以互相转化的，如阳黄可以转化为阴黄，阴黄也可以转化为阳黄，转化条件一般指治疗是否及时适当，调养是否合理等。如过劳、酗酒、妊娠等有时可使一般黄疸转化为急黄而危及生命。影响黄疸预后的因素很多，如治疗是否适当、调养是否合理等，但在某种意义上最重要的还是取决于导致黄疸发生的原因。一般情况下，病毒性肝炎引起的黄疸经过积极治疗特别是辅以正确的抗病毒治疗，预后多良好;结石所致之黄疸经过某些治疗措施使结石排出或改变其位置后亦可获愈;重型肝炎之黄疸治疗难度较大，经中西医结合抢救治疗部分患者的生命得以挽救，随着病情好转，黄疸可转为阴黄或逐渐消退，仍有一大部分患者预后较差，本病死亡率仍较高;肿瘤引起的黄疸除非手术或其他治疗使肿瘤消除则一般不易消退，预后多较差;药物性黄疸及时停用损肝致黄药物并进行积极治疗预后多良好。

古人对黄疸预后多有论述，《金匾要略·黄疸病脉证并治第十五》云:“黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥;反剧，为难治。”说明经过一段时间治疗后病情未愈反而加剧者，多为难治，这是符合黄疸的临床实际的。

一般说，阳黄消退较易，阴黄易致缠绵，急黄预后多差，这一点古人早有认识，如《诸病源候论》说:“热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在倾刻，故云急黄也。”丹溪亦谓:“时行疫疠，亦能发黄，杀人最急。”都提示急黄不仅传染性强，其预后也最凶险。

总之，黄疸预后出入较大，正如徐灵胎所言:“黄疸之疾，轻者即愈，重者有黄水成窠，久而不化，变态百出，以致伤生。”此论不无道理。

了解了黄疸的预后和转归，医者和患者就可以采取积极有效的预防措施以预防黄疸的发生，如积极预防肝炎，慎用损肝药物等。

对已发生的黄疸，除进行积极治疗外，还要注意生活调养，如合理调整饮食包括择食、节量及戒酒等;注意避免过劳，做到起居有常等都是十分必要的，此外，女患者还应避免妊娠等，采取以上措施对于改善黄疸预后，防止其不良转归都是具有重要的意义的，医者与患者都应引起足够的重视。