中医的缺陷与不足

5　中医的缺陷与不足

同所有门类的自然科学一样，中医也有自身的片面性与局限性。其中有些是由于中医产生和发展过程中的历史条件限制所决定的，有些则属于理论缺陷。中医的缺陷与不足一是自身固有的，二是面对现代医学科学的飞速发展而日益凸显出来的。充分认识中医自身的局限性与不足不但是我们应有的科学态度，也是中医今后发展和进步的前提，当然，我们是用现代的发展观点和视角去看待和认识这些片面性与不足的。

一、诊断方法的直观笼统性

中医在临床上通过望闻问切四个主要途径和诊查手段来获取有价值的资料，然后经过综合分析，作出病或证的诊断。从中医理论层面上看，四诊合参，综合分析，对中医证的判断与确立是可行的，也是适用的，但是，对于中医目前必须面对的现代医学疾病而言，这显然是不够的。因为这些疾病的诊断是建立在生理学、病理学、组织学、细胞学、分子生物学、免疫学、影像学、生物化学等研究基础之上的，望闻问切的观察方法就难免存在直观笼统的弊端。仅依靠人体感官获取信息，导致信息采集不足，对质的判定和量的分析能力较低，无法对病变实质作出确切的分析与判断，治疗和用药对实质病变的针对性就不强，有时难免带有一定的盲目性。如黄疸之阳黄，通过望闻问切，对肝胆湿热的判断也许并不难，但对黄疸的成因如结石梗阻、肝胆或胰腺占位、病毒性肝炎等就难以定论;对于一个胃脘痛的患者，通过望闻问切，也许很容易就可以做出脾胃虚寒、肝气犯胃、胃阴不足的诊断，但却无法明确胃炎、溃疡、胃癌等引起胃痛的根本原因所在，而这些原因才是直接影响疾病预后的关键，因此，明确这些病变实质对于采取中医辨证和其他相应的治疗措施和手段又恰恰是最重要的。毫厘之差，有时会对疾病的预后带来完全不同的结果，甚或延误病情，使患者失去治疗的机会。可见单纯望闻问切的观察方法是远远不能适应临床实际需要的。对此，我们应有清醒的认识。

二、辨证论治的主观随意性

证候是疾病过程中机体某一阶段整体病理状态的综合表现形式，是中医学辨证论治的主要依据，是中医学有别于西方医学的认识疾病的独特理论体系的核心内容之一。传统上，证候是通过望闻问切所获得的表观现象的思辨、规律性的分类所得到的。然而疾病证候的内在本质及其生物学基础是什么?这是中医近几十年来虽经不断探求而仍未能获得突破的重要科学问题。

多年来不少学者在探索中医证型与某些客观指标的关系方面做了大量的工作，但至今仍未完全证明“证”与某些实质病变有必然的相关性，“证”的规范化标准亦未建立。受学识、经验与悟性差异的影响，临床医生对“证”的确立及证的量、度的判断，经常带有较大的主观随意性。患者的主诉也往往会因患者年龄、性别、职业、文化程度等个体差异，而影响对疾病的敏感度及语言表述，使之带有很大的随意性和偏差，从而对医生的辨证和思维产生不同程度的干扰与影响。另外，有时患者的证候表现所提供的信息量严重不足，所有这些都影响了辨证的准确性。因此，“证”就难免带有表象化问题，常难以反映疾病的本质。在治疗上治法与方药对“证”而言可能是恰当的，但对病变实质却不一定有很强的针对性，疗效就会出现“证”与客观指标分离的现象，“证”清除了，客观指标却不一定改善，或某些指标虽有改善或恢复，而“证”却依然存在，或二者疗效都是确切的，而经验却难以经得起重复，不能推广到其他同“证”的患者身上，只能作为个案。

临床上，不但对证的认知和判断普遍存在主观随意性等偏差，在辨证用药方面更是千差万别。同一个肝胆湿热证，一百名医生可能开出一百张不同的药方，方药选择迥异，用量大小不一。这在体现临床医生用药特色与经验的同时，更使我们深为困惑:肝胆湿热证最佳的治疗方药究竟是什么?何时方能突破经验用药的藩篱达到规范用药的科学境界?同一病证，为什么不同处方都能收效?这背后的真正的机理是什么?

三、无证可辨的尴尬

“有是证，用是药”是中医辨证用药的基本原则，可是，临床上经常会遇到无证可辨的尴尬，在某些疾病或疾病的某些阶段可以没有任何的主观症状和外在体征，如乙肝病毒携带者就往往无任何症状与体征。无证可辨，就无法可立，无方可选，无药可用，给证治带来困难，造成“无的放矢”的局面，无证可辨并不是不需要治疗，一方面疾病是需要治疗的，一方面治疗又无法施行，使中医作用难以发挥，所谓中医的优势也就无从谈起。

四、缺乏科学统一的疗效评估标准

相对于西医而言，目前中医尚未建立起科学统一的疗效评估标准，人们对疗效评估的原则、方法与内容也缺乏共识。特别是在疗程长短、剂量大小、调方指征、停药时机等方面均未制定出科学可行的统一标准，临床治疗究竟应该多长时间，调方、停药的标准是什么?中医的疗程与剂量标准如何制定等都作为既定问题摆在我们面前，这是医学科学的发展和临床研究客观需要。目前各地报道的中医疗效差异甚大，总结出的经验经不起临床的检验和重复，其原因除受研究方法与水平差异的影响外，未建立起科学统一的评估标准是重要的因素。

这一问题的主要根源在于中医学术界及临床工作者对于中医药疗效的科学定位并不明了，对中医药发挥作用的主要领域、疗效体现的主要特点亦未从总体上进行探讨与把握。在疗效判定时往往出现许多偏差，如忽略中医整体疗效特点，只注重局部;忽略长期疗效与善后疗效优势，只强调近期疗效;忽略整个病程的变化规律和体质状况，只注重某些客观指标的变化等，或只按西医对疾病或药物验证制定的疗效标准来评价中医疗效，甚至出现盲目夸大和一概否定的偏差等，这些都是不全面和不科学的，都会极大地防碍科学统一的疗效评估标准的制定。

这一问题的存在影响了中医疗效的可信度，使许多经验经不起重复，对于中医学术发展和经验推介的负面影响都是显而易见的。

五、中药毒性问题

中药毒性问题，本草学和中药学中均有记载和阐述，对毒性的大小以及用法用量的宜忌也有明确的要求，对中药配伍可能产生的毒性，历代医学家也都有明确认识与规定，如中药配伍的“十八反”“十九畏”等，明确提示某些药物的配伍禁忌，妊娠用药禁忌等，这些理论是科学的，至今仍对临床用药发挥着重要的指导作用。

但是从现代药理学看，中药学理论中某些看似无毒的药物甚至是滋补药，却有某些脏器的毒副作用。如何首乌本为滋补之药，却常作为保健品入药，并常作乌发美容之用，但是临床和实验研究都已证实何首乌能对肝脏组织造成较严重的损害，引起ALT升高;天花粉本为滋阴生津之药，也能造成肝脏损害;另外如半夏、寄生、川楝子等均可引起药物性肝损伤;而含有马兜铃酸的药物如关木通、马兜铃等则可引起肾脏损害甚至肾衰竭，这就增加了组方选药的难度，如果说单味药的毒性还可以在药物选择时予以纠正和剔除的话，复方配伍后的药理作用就更加难以控制和掌握，这也是临床上在辨证虽然正确甚至对某些环节有效的情况下而出现另外的毒副反应如肝功、肾功损害，或潜在的负面效应等情况的主要原因。这也是目前临床医生经常遇到的困惑之一。

近年来，中药毒性问题已引起业内外人士的广泛关注，但也有人对此很不以为然，如有人认为中医方剂配伍原则对中医毒性问题已有充分兼顾，对某些药物的先煎、后入或方药中配以解毒药物等措施即可以达到减毒的目的，而所谓出现中药毒性问题是由于辨证不准确、配伍不当所致，实践证明，这种观点是错误的，我们今天讲中药毒性与传统中药毒性是两个不同层面的问题，是两个不同的概念。

令人欣慰的是，现代中药药理学为每一味中药都提供了可靠的药效学和毒理学结论。临床用药应该在中医理论指导下，根据不同病情，适当参考这些结论，从而避免有毒药物的应用和毒副反应的发生。实践证明，这是完全可以做得到的。