结核病与艾滋病双重感染防治

第3节　结核病与艾滋病双重感染防治

艾滋病(HIV/AIDS)自20世纪80年代被发现以来，以极其迅猛的速度蔓延，严重威胁着人类的生存与发展。随着人类生存环境的改变、人口流动增加、耐药菌株的出现及艾滋病的广泛流行，致使结核病(TB)疫情死灰复燃。HIV/AIDS的流行已成为全球结核病回升的主要原因。因而预防和控制结核菌和艾滋病病毒的双重感染成为全球极其紧迫的公共卫生问题。

一、问题与背景

艾滋病和结核病是目前世界范围内流行最严重的两种传染病，HIV/AIDS与结核病双重感染已成为这两种传染病的流行特征之一。结核病是艾滋病常见的机会性感染，HIV/AIDS患者发生结核病的概率是HIV阴性者的30倍，结核病是AIDS患者的主要死因，大约1/3归因于结核病与人类免疫缺陷病毒感染/艾滋病是伴发症、病情可相互促进、迅速导致患者死亡。据报告在全国27个省对HIV/AIDS患者中筛查结核病，活动性结核病患病率为7．12%，涂阳肺结核患病率1．61%。

目前，全球60亿人口中有20亿人感染了结核杆菌。现有结核病患者2000万，每年新发病例800万，每年因结核病死亡达300万人。中国结核病疫情十分严重，居世界第二位。全球近4000万HIV/AIDS患者中约有36%合并结核杆菌感染。全球结核病合并HIV/AIDS病例，1990年占所有结核患者的4．2%，1995年上升到8．9%，2000年则上升到13．8%，每年增幅近10%。在我国AIDS合并的机会性感染中，结核病占15．9%。HIV/TB双重感染者发生其他机会性感染的相对风险更高，死亡率也更高。结核病合并HIV双重感染的增加给HIV和结核病的预防和控制带来了巨大的挑战。

二、TB/HIV双重感染防治机制

1．结核病控制策略　我国在结合全球遏制结核病策略基础上，形成了适合我国结核病防治形势的中国结核病控制策略，即:加强政府承诺;提高发现和治疗肺结核患者工作质量;应对新领域的挑战;完善社会动员和健康促进工作;强化监控与评价;积极开展研究工作。

为抵消艾滋病的影响，除了实施有效的患者发现和治疗措施以外，结核病控制策略范围需要显著扩展，采取补充干预措施。在艾滋病病毒高感染率人群控制结核病新战略拓展范围包括:加强肺结核患者的发现和治疗，结核病的预防性治疗，同时也包括抵制艾滋病病毒感染的传播和影响的干预措施(从而间接抗结核的效果)，例如，促进安全套使用、性病治疗、复方新诺明预防治疗、降低注射药物使用的危害和抗逆转录病毒治疗。

2．艾滋病控制策略　①预防和健康促进。向普通群众宣传艾滋病知识的宽大的计划，促进安全的性行为，提供广泛可及的自愿咨询检测服务，降低对静脉注射吸毒的危害。②治疗关怀。防治艾滋病母婴传播计划;提供广泛可及的性病诊断和治疗服务，提高抗逆转录病毒治疗的可及性;艾滋病病毒相关机会性、并发性感染的诊断和治疗;向艾滋病病毒感染者和艾滋病患者提供心理支持和减轻病痛的关怀;通过药物依赖性治疗和外展服务，减少静脉注射吸毒。③卫生标准和系统。提供安全的血液和血制品;改善公共卫生部门或者私人部门提供艾滋病预防、健康促进、治疗和关怀的有关国家政策和标准;抗逆转录病毒和其他必需的艾滋病相关药物的获取计划;减少卫生保健工作人员的职业性艾滋病病毒感染和防止过度暴露的设施;卫生保健机构提供的安全注射和手术治疗。④其他必需的干预措施。消除艾滋病病毒感染者和艾滋病患者的歧视和耻辱感;艾滋病和性病的流行病和行为学检测;与政府和非政府部门合作，为艾滋病和性病防治规划的实施提供政策、法律、规章的支持环境;动员社区、非政府组织、艾滋病病毒感染者或艾滋病患者、志愿团体和商业界的参与;在卫生领域制定艾滋病的资金投入计划，作为国家战略计划和加强人力财力资源使用系统的一部分。

3．TB/HIV双重感染防治实施策略　包括支持环境、合作机制、患者的治疗与关怀等。

(1)为开展TB/HIV防治工作创造支持性环境　丰富TB/HIV防治工作的协调与伙伴建设，各级成立结核病与艾滋病协调小组，定期召开协调会议。县级结核病防治机构成立结核病与艾滋病技术/专家小组召开周/月例会。通过例会掌握项目活动、指标、经费使用等进展，分析存在的问题和障碍，寻求解决问题的办法，明确下一步工作;通过多部门动员，增强决策者对TB/ HIV防治工作重要性的认识，制作以TB/HIV防治为主题的影视宣传短片和宣传册，并将这些材料逐级下发到各级卫生行政部门。各级卫生行政部门可在协调会议或其他有政府领导、财政、公安、司法、民政等部门领导参加的会议上，分发宣传册或在会前播放影视宣传短片;通过大众媒体的宣传，提高大众人群对TB/HIV防治的认识，制作面向大众人群的有关TB/HIV防治的宣传材料模版(包括广播节目和电视节目)，并下发至各级执行机构;执行机构负责与当地的广播、电视等传媒机构联系，播放这些宣传材料;通过外展服务，提高特定人群对TB/HIV防治的认识，促使其行为改变，主要是由结核病防治机构和艾滋病防治机构工作人员、社区工作人员(非政府组织或社区组织)或同伴支持小组成员针对不同目标人群进行有关TB/HIV双重感染的宣传和咨询;加强人力资源建设，对参与项目的各类人员进行培训。

(2)建立控制结核菌/艾滋病病毒双重感染的合作机制　①建立与非政府组织(NGO)之间的有效合作体。选择适当的非政府组织、社区组织及同伴支持小组参与项目活动。通过签订协议的方式，委托其完成健康促进、感染者随访、人员培训等工作，并提供相应的支持，包括协助制定工作计划、提供相关材料、确保活动经费等。②在结核病患者中实行艾滋病病毒检测。在卫生部确定的艾滋病流行的重点地区，结核病防治机构医务人员动员所有新登记的结核病患者(除外已知HIV感染者)做HIV抗体检测。HIV抗体检测必须征得患者的知情同意。患者有权拒绝HIV抗体检测，而不影响其接受国家规定的其他免费检查和治疗。如果结核病患者首次就诊时拒绝HIV抗体检测，结核病防治机构在患者治疗随访时，应再次向其推荐HIV抗体检测。对同意接受HIV抗体检测的结核病患者，由实验室人员负责采集患者血液样品，结核病防治人员负责在结核病患者登记本上作相应标记。如果结核病防治机构有合格的HIV抗体检测初筛实验室，则在结核病防治机构进行HIV抗体检测;如果结核病防治机构没有合格的HIV抗体检测初筛实验室，应指定人员当天将采集的全血送往HIV抗体检测实验室或分离血清，在冰箱内冷藏(2～8℃)保存，定期(每周1～2次)送往HIV抗体检测实验室。样品运送应使用冷藏箱(温度保持在2～8℃)，由经过培训的专人运送。运送样品前必须填写送样记录单。由经过培训的实验室人员接收血样，并在验收完毕后填写接样记录单。按照《全国艾滋病检测技术规范》进行HIV抗体检测。对于初筛阳性样品按照相关规定进行HIV确认实验。为增加结果的可靠性，应尽量再次采集患者的第二份血样，将两份样品分别进行确认检测。HIV抗体检测实验室及时将检测结果反馈给送样的结核病防治机构。结核病防治机构必须将结核病患者HIV抗体检测结果记录在专用、保密的“结核病患者HIV抗体检测结果登记本”上。结核病防治人员负责对HIV抗体检测结果为阴性的结核病患者提供阴性检测后咨询，可在结核病患者抗结核治疗随访时进行。如果患者进一步求询，可寻求当地自愿咨询检测(VCT)门诊咨询员的帮助;对于HIV抗体检测结果为阳性的结核病患者，结核病防治人员应立即联系患者复诊，并安排艾滋病自愿咨询检测门诊的咨询员向患者提供检测后咨询，并将患者转介到相应的艾滋病防治机构;但要与艾滋病防治机构密切合作，继续向患者提供抗结核治疗、随访和管理。在结核病患者中发现艾滋病病毒感染者和艾滋病患者的工作应该遵循保密的原则。③对艾滋病病毒感染者和艾滋病患者进行结核病筛查。在艾滋病防治相关机构(包括抗病毒治疗机构、自愿咨询检测门诊、美沙酮门诊等)和监管场所(包括戒毒所、劳教所、妇教所和监狱等)，由医务人员或与HIV/AIDS保持联系的相关人员对现存的HIV/AIDS进行结核病可疑症状者的问卷筛查，并填写筛查问卷。艾滋病防治相关机构和监管场所对主动与被动筛查发现的具有结核病可疑症状的HIV/AIDS应实施转诊，即将可疑症状者或其痰标本及临床资料转送到当地结核病防治机构，接受免费胸片和痰涂片检查。转诊时使用当地结核病防治机构提供的三联转诊单，并在“结核病可疑症状者转诊登记本”登记。为确保HIV/AIDS中结核病可疑症状者的转诊到位，负责转诊的人员要向其介绍结核病检查的重要性，告知其当地结核病防治机构的电话及交通线路图;同时，应与当地结核病防治机构电话联系或派专人送交转诊单。结核病防治机构自收到转诊单之日起3天内，如被转诊的可疑症状者未来就诊，结核病防治机构应立即与原转诊单位联系，告知患者未转诊到位。结核病防治机构每年至少为现存的HIV/AIDS提供两次免费的胸片与痰涂片检查;对新诊断的HIV感染者在确诊时必须提供一次免费胸片与痰涂片检查。普查的组织工作由艾滋病防治相关机构负责实施。对艾滋病防治机构转诊来的HIV/AIDS中的结核病可疑症状者和定期在结核病防治机构接受结核病普查的HIV/AIDS，结核病防治机构均应按照提供的相关检查填写相应的“初诊患者登记本”、“痰涂片检查登记本”和“HIV/AIDS接受结核病检查记录卡”。

(3)TB/HIV患者的预防、治疗和关怀　结核病防治机构按照确诊的艾滋病合并结核病患者人数，将患者抗结核治疗所需的免费抗结核药物提供给艾滋病治疗机构，由艾滋病治疗机构的医生参照《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册(第2版)》为确诊的患者提供抗结核治疗。结核病防治机构负责患者在抗结核治疗的第2、5、6个月(复治涂阳患者在第2、5、8个月)的痰涂片随访检查，记录检查结果，并将结果反馈给艾滋病治疗机构。对符合抗病毒治疗条件的患者，由当地艾滋病治疗机构向其提供抗病毒治疗和关怀服务。当地艾滋病治疗机构按照《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册(第2版)》的要求，对符合CPT条件的TB/HIV患者提供复方新诺明预防性治疗和随访。在抗结核或抗病毒治疗开始前，艾滋病防治或治疗机构的医生应对患者进行必要的治疗依从性教育，并与患者签署“艾滋病合并结核病患者抗结核和抗病毒治疗知情同意书”。在治疗过程中，应动员患者家属、其他感染者、乡村(社区)医生或服药督导员参与抗结核和抗病毒治疗的监督服药。对于所有艾滋病合并结核病患者，应参照国家有关政策给予必要的心理和社会支持与关怀。

三、结果与产出

山东省全球基金TB/HIV双重感染防治项目于2006年10月启动实施，覆盖4市6县。项目实施效果如下。

1．成立了TB/HIV双重感染防治项目领导小组、结核病和艾滋病治疗专家组，形成了良好的例会制度，明确了职责分工，营造了领导重视结核病防治工作的环境氛围。

2．对新登记的结核病患者进行艾滋病筛查，筛查率达90%以上;对当地可以随访到HIV阳性或者AIDS患者每年至少1次结核病的痰检和拍胸片。截至2011年5月，项目县共发现13例双重感染患者并全部实施抗结核治疗，提高了患者发现，及时挽救了患者生命。

3．各级每年举办1次培训班，培训群体包括县级、乡镇、村(社区)三级结核病防治医生，而且还面向服务行业的业主，部分特殊服务人员，提高了各级的业务能力，也提高大众对结核病和艾滋病防治知识的知晓率。

4．召开TB/HIV双重感染防治项目医学教育者工作座谈会，首次探讨把结核和艾滋病防治知识纳入医学生的课程教育之中。

5．多角度的进行结核病和艾滋病防治知识宣传。以3．24宣传为主，日常宣传不间断的原则，积极为TB/HIV双重感染项目实施营造舆论氛围，发放宣传单、宣传折页，设置宣传板、宣传条幅等;利用媒体开展结核病和艾滋病知识讲座、有奖问答活动;积极向新闻媒介进行投稿;同时，与妇联等NGO组织签署协议合作开展艾滋病防治宣传活动;与电视台签署协议在黄金时段播放国家卫生部制作下发的专题片、公益广告，营造了一个良好的社会支持性环境。

四、经验与启示

1．双筛策略是预防和控制TB/HIV双重感染的有效策略　从项目实施看，预防和控制TB/HIV双重感染的双向筛查策略和措施是积极有效的。针对结核病的控制，进一步强化DOTS的实施质量，对HIV感染者和AIDS患者必须筛查结核菌。针对结核/艾滋病的控制，在所有的结核病患者中进行HIV的自愿咨询检测，加强HIV/AIDS感染者结核的预防。只有采取控制结核病和预防艾滋病的双重策略，才能从根本上预防和控制HIV/TB双重感染的流行。

2．发挥政府和社会力量，创造支持性环境　领导小组会议、NGO活动、医学教育工作者座谈会的召开，对我省全球基金TB/HIV双重感染防治项目工作的开展起到了进一步的推动作用，创造了支持性环境，为我省全球基金TB/ HIV双重感染结核病项目近期工作开展指明了工作重点，为项目的远期工作提供了新思路、新方向。

3．项目实施有效地带动政府承诺的落实　项目的实施进一步加强了政府承诺，促进了项目配套经费的投入。一来归因于项目的特殊性，涉及到艾滋病这一“政治性疾病”;二来项目地区结核病防治人员做了大量的政府公关活动。争取到政府支持是促进项目开展的前提与必要条件，强有力的政府支持是做好社会性工作的重要内容之一。

4．健康教育和行为干预是预防和控制TB/HIV传播的有效措施　借项目东风，项目地区健康促进深入的领域也较以前更为广泛，一些服务性人群、羁押人群等都充当了项目的受众，使得结核病防治工作健康促进的内涵更为丰富。

健康教育和行为干预是预防和控制TB/HIV传播的有效“疫苗”。很有必要在结核病患者中进行艾滋病知识的宣传教育，普及预防知识，使结核病患者了解艾滋病、增强自我保护意识、规范和自律自己的行为，这可从源头上遏制TB/HIV双重感染的流行，也将对阻止艾滋病在我国的蔓延产生积极的影响。

5．项目工作的常规化和制度化　在前期实施项目基础上，项目地区借助TB/HIV双重感染防治项目，形成了一整套工作思路与协作机制，TB/HIV双感防治工作逐步走上了常规化、制度化的道路。我省TB/HIV双重感染防治项目的实施所积累的经验将是带动工作常规化和制度化的助力剂。

(王　宇)