遗传性红细胞嘧啶′-核苷酸酶缺陷症

病例5　遗传性红细胞嘧啶5′-核苷酸酶缺陷症

【简要病史】　患儿，男，7岁，籍贯江苏南通。足月顺产，有新生儿黄疸史，5岁始行走、说话。易感冒发热，贫血表现，高热时尿色深黄、面色苍白，未结合胆红素增高，有时腹痛，腹部日渐增大。查体：发育较差，贫血外貌，皮肤黯黑，语句简单，步态蹒跚，动作幼稚。腹部显著膨隆，脾脏巨大入盆腔，质硬，肝脏肋下2cm。心肺正常，头颅、胸部X线片正常。家族史：父母健康，非近亲婚配。一叔父9岁时因“黄疸、鼓胀病”死亡。

【血象、骨髓象、红细胞形态】　WBC　1.1～2.6×10⁹/L，分类正常，Hb 30～58g/L，PLT 9～66×10⁹/L，Ret 5.6～11.8%。骨髓象：红系增生极度活跃，粒红比例1.7∶1，幼红细胞存在花形核和血红蛋白化延迟现象，细胞内外铁染色均阴性，提示溶血性贫血伴缺铁。外周血涂片：红细胞体积大小不均，淡染区扩大，不规则异形细胞多量，嗜碱性点彩红细胞3.2%以上（正常小于0.3%）。

【血微量元素分析】　铁303.23μmol/L（对照495.11～620.59），镁0.10mmol/L（0.12～0.16），锌、铜、铅均在正常范围。

【溶血试验】　常规溶血试验均阴性或正常，包括抗人球蛋白试验、酸溶血试验、糖水试验、盐水渗透脆性试验、血红蛋白电泳和HbA²定量、尿含铁血红素、尿卟啉等。

【红细胞酶活力测定】　检测葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）、丙酮酸激酶（PK）、腺苷脱氨酶（ADA）、嘧啶5′-核苷酸酶（P5′N）活力，结果显示P5′N值下降（表13-2）。

表13-2　红细胞酶活力测定结果（U/g Hb）

【P5′N变异型分析】　患者P5′N表现为电泳快迁移变异型（图13-8），目前文献仅此一例为电泳快迁移变化，定名为P5′N Shanghai型。患者P5′N酶代谢动力学指标明显异常（表13-3）。

表13-3　P5′N Shanghai型酶代谢动力学性质变化

图13-8　病例5 P5′N电泳图谱

A：红细胞P5′N；B：脾脏P5′N；N：正常对照；P：P5′N缺陷患者

【家系调查】　结果显示患儿父亲、母亲和一姑母为P5′N缺陷杂合子（图13-9），均无任何临床症状，残余酶活力分别为75.7%、34.3%和46.2%。

图13-9　P5′N缺陷家系

【确诊】　P5′N缺陷纯合子（P5′N Sha nghai）伴铁缺乏。

【诊断要点及分析】　①外周血涂片红细胞高嗜碱性点彩提示可能存在P5′N缺陷。排除其他导致嗜碱性点彩明显增多的因素如铅中毒、珠蛋白生成障碍性贫血等。②酶活力测定、酶动力学性质分析及家系调查结果均支持P5′N缺陷病因诊断。③P5′N缺陷为常染色体隐性遗传，父母无溶血症状。P5′N缺陷是多系统疾病，患儿脾脏P5′N与红细胞P5′N具有相同异常的电泳行为，患儿神经系统亦受影响，表现智力和语言发育迟缓、动作协调性差等，为P5′N缺乏症常见伴发症状。

【治疗及愈后】　鉴于患儿重度贫血、巨脾、反复感染引发频繁的溶血急性发作遂行脾及副脾切除术，同时补铁治疗。随访3个月，Hb 120g/L，网织红细胞1%。