红细胞葡萄糖--磷酸脱氢酶缺乏症

【ICD-10编码】　E74．002

红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏症是一种最常见的遗传性溶血性疾病，本病无溶血时无症状，常因食用蚕豆、服用或接触氧化类药物、感染诱发溶血，溶血时可表现为头晕、厌食、疲乏、黄疸及血红蛋白尿。

本病遍布世界各地，常在疟疾高发区、珠蛋白生成障碍性贫血和异常血红蛋白病等流行地区出现。高发地区为地中海沿岸国家、东印度、菲律宾、巴西和古巴等。我国主要见于长江流域及其以南各省，以四川、广东、广西、云南、福建、海南等地发病率较高。

【遗传学】

本病是由于编码G-6-PD的基因突变所致。G-6-PD基因定位于X染色体长臂2区8带（Xq28），全长约20kb，含13个外显子，编码515个氨基酸，G-6-PD呈X连锁不完全显性遗传，男性只有1个X染色体，故其G-6-PD基因缺陷称为半合子，女性如两个X染色体上G-6-PD基因均缺陷，为纯合子，男性半合子和女性纯合子均发病，酶活性显著缺乏；如女性只有1个X染色体上G-6-PD基因缺陷，称为杂合子，发病与否，取决于缺乏G-6-PD的红细胞数量在细胞群中所占的比例，在临床上有不同的表现度，称为不完全显性遗传。

【发病机制】

G-6-PD是红细胞葡萄糖磷酸戊糖旁路代谢中所必需的脱氢酶，使6-磷酸葡萄糖释放H＋，当G-6-PD缺乏时，H＋生成减少，导致NADPH生成不足，GSH和Cat减少。当机体受到氧化物侵害时，氧化作用产生的H2O2不能被及时还原成水，过多的H2O2作用于血红蛋白变性沉淀，形成不溶的变性珠蛋白小体沉积于红细胞膜上，改变红细胞膜的电荷、形态及变形性，过多的H2O2亦作用于含-SH基的膜蛋白和酶蛋白，膜脂质成分也发生变化。最终造成红细胞膜的氧化损伤和溶血。

【临床表现】

根据诱发溶血的不同原因，G-6-PD缺乏症分为5种临床类型：药物性溶血贫血、蚕豆病、新生儿黄疸、感染诱发的溶血，以及先天性非球形细胞性溶血性贫血。其临床表现与G-6-PD基因、分子的内部作用及外部环境因素有关。

1．急性血管内溶血表现：头晕、厌食、恶心、呕吐、疲乏，黄疸及血红蛋白尿，溶血严重时可出现腰背酸痛、少尿、无尿、酸中毒和急性肾衰竭。新生儿常出现新生儿黄疸或晚期溶血性黄疸。

2．慢性溶血表现：贫血、黄疸、脾大，常见于Ⅰ型先天性非球形细胞性溶血性贫血。

3．若无溶血，一般无症状。

【辅助检查】

1．G-6-PD缺乏的实验室诊断要点

（1）红细胞G-6-PD活性测定：G-6-PD／6-PGD比值测定，正常值为1．0～1．67（脐血1．1～2．3）。

（2）变性珠蛋白小体生成试验：在溶血时阳性细胞＞0．05，溶血停止时呈阴性，不稳定血红蛋白病患者此试验亦可阳性。

（3）G-6-PD基因突变检测。

2．G-6-PD缺乏引起的急性溶血性贫血实验室诊断要点

（1）血常规：常为正细胞正色素贫血，红细胞和血红蛋白量下降，网织红细胞增加。

（2）尿常规：隐血阳性，尿胆原升高，含铁血黄素尿。

（3）血生化：血清间接胆红素增高，血清铁增高，高钾血症、代谢性酸中毒、低钙血症等。

（4）骨髓检查：有核细胞增生旺盛，粒细胞、红细胞比值倒置，红系增生活跃，并以中、晚幼细胞增生为主。

【鉴别诊断】

其他原因所致的溶血：①自身免疫性溶血；②其他红细胞膜缺陷引起的溶血，如遗传性球形红细胞增多症等。

【治疗】

1．一般治疗

（1）护理：急性溶血期需卧床休息。

（2）营养管理：由护士对患者的营养状况进行初始评估，记录在《住院患者评估记录》中。总分≥3分，有营养不良的风险，需在24h内通知营养科医师会诊。

（3）心理治疗：甚为重要，家长和患儿认识该疾病及预防急性溶血发生，以增强他们的自信心。

2．药物治疗

（1）对急性溶血者应去除诱因，停用可疑药物及食物，控制原发感染。

（2）急性溶血期应予以水化碱化，碳酸氢钠3～5ml／（kg·d），水化液体量1　500～2　000ml／（m2·d），张力为1／3～1／2张，注意纠正电解质紊乱。

（3）贫血较重时，可输G-6-PD正常的红细胞。

（4）密切注意肾功能，如出现肾衰竭，及时水化碱化尿液，并请肾内科医师会诊协助诊治。

【分级及诊治指引】

红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症分级及诊治指引见表14-4。

表14-4　红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症分级及诊治指引

【入院标准】

G-6-PD缺乏症患者无溶血表现时无需入院，以下情况需入院：①溶血危象。②存在发热等感染征象。③出现并发症需入院处理。④门诊治疗效果欠佳。

【特殊危重指征】

1．突然出现重度贫血、头痛、尿少、尿痛等溶血危象。

2．溶血经治疗后反复或出现头痛等症状。

3．肝、脾突然增大。

4．出现头痛、喷射性呕吐、抽搐等神经系统症状。

【会诊标准】

1．如出现头痛、抽搐，请神经内科医师会诊。

2．如出现尿痛、尿少等，请肾内科医师会诊。

3．如出现感染合并溶血危象等需高级生命支持时，需请PICU医师会诊。

【并发症及处理】

急性肾衰竭需请肾内科医师会诊，进行血液透析。

【谈话要点】

1．G-6-PD缺乏症为X性连锁不完全显性遗传的基因突变病，是一种终身性疾病。

2．G-6-PD缺乏症的急性溶血是可以预防的，应避免进食蚕豆及蚕豆类食品，避免使用引起溶血的药物，如解热镇痛类药物、硝基呋喃类药物、伯氨奎啉类药物。

3．血常规、尿常规、红细胞涂片、C反应蛋白、肝功能、肾功能、红细胞G-6-PD活性测定等是必须进行的检查。

4．G-6-PD缺乏症所致的急性溶血是自限性的，但急性期应予以水化碱化，必要时需输血，严重时可能并发急性肾衰竭。

【出院标准】

溶血停止，血红蛋白逐渐回升。

【出院指导】

1．出现以下紧急情况需及时治疗　①急性黄疸和贫血；②出现血尿等表现。

2．健康宣教

（1）鼓励患者从事正常学习和活动。

（2）避免接触有可能诱发溶血的药物和食物。

（3）如发生急性溶血，建议立即到当地医院进行治疗。

【门急诊标准流程】

红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症分级及诊治指引见图14-4。

图14-4　红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症分级及诊治指引

※门诊护理初评估根据《儿科急诊预检分诊指引》进行，详见附录C；※※专科评估根据表14-4进行

（张晓红　赵玉红　叶铁真）