常见红细胞酶缺陷症

（一）葡萄糖6-磷酸脱氢酶缺陷症

【概述】葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷症（glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency，G-6-PD）是一种X性连锁隐性或不完全显性遗传性疾病，是由于G-6-PD基因突变导致红细胞中G-6-PD活性降低，临床以溶血为主要表现的一类疾病。G-6-PD基因位于X染色体（Xq28）上，基因突变近80种，我国已发现13种基因变异型，男性半合子和女性纯合子有显性表现，女性杂合子为隐性表现，但G-6-PD活性有不同程度下降。当G-6-PD缺乏时，还原型辅酶Ⅱ生成减少，进入体内的氧化性物质（如氧化性药物、体内感染等）对机体氧化损伤加重，导致高铁血红蛋白及包涵体的生成，红细胞膜脂质和膜蛋白巯基被氧化而损伤，红细胞膜的流动性和变形性下降，红细胞膜变僵硬，易被肝、脾的巨噬细胞破坏导致溶血。根据临床表现将G-6-PD缺乏症分以下5种类型。

1.蚕豆病：指G-6-PD缺乏患者食用蚕豆、蚕豆制品或接触蚕豆花粉后引起的急性溶血性贫血。因蚕豆中含有蚕豆嘧啶核苷、异戊氨基巴比妥酸葡糖苷和多巴糖苷，它们具有强氧化作用，蚕豆嘧啶核苷还有抵制G-6-PD活性，可引起溶血。蚕豆病多发于小儿，男性为主，有明显的季节性，食用蚕豆后数小时或数天内发生急性溶血，母亲食用蚕豆可以通过哺乳使婴儿发病。

2.药物性溶血和感染性溶血：患者在疾病稳定期无贫血和溶血表现，只有在某些诱因作用下才发生溶血，如服用某些药物、细菌或病毒感染和某些代谢紊乱状态。

3.新生儿高胆红素血症婴儿出生后一周内出现黄疸，并进行性加重。

4.先天性非球形红细胞溶血性贫血：是一组红细胞G-6-PD缺乏所致的慢性自发性血管外溶血性贫血，其共同特点为酶活性降低，一般为轻度到中度贫血，感染或某些药物可加重溶血，引起溶血危象。

【实验室检查】

1.溶血的检查　红细胞寿命缩短、血浆游离血红蛋白增高、血清结合珠蛋白减少、血浆高铁血红素白蛋白增加等。

2.G-6-PD缺乏的筛选试验　目前常用实验有：高铁血红蛋白还原试验、荧光斑点试验、硝基四氮唑蓝纸片法，三种方法特点见表9-12。

表9-12　G-6-PD缺乏症筛选试验

3.G-6-PD确诊试验　G-6-PD活性定量检查能准确反映酶的活性，提高检出率。

【诊断】临床表现及阳性家族史对G-6-PD的诊断非常重要。实验室的检查主要依靠红细胞G-6-PD活性测定。①G-6-PD缺乏的筛检试验中有两项中度异常；②一项筛选试验中度异常，加上Heinz小体生成试验阳性并排除其他溶血病因；③一项筛选试验中度异常，伴有明确的家族史；④一项筛检试验严重异常；⑤定量测定G-6-PD活性较正常平均值降低40%以上，出现上述情况均可确诊。

（二）丙酮酸激酶缺陷症

【概述】丙酮酸激酶缺陷症（pyruvate kinase deficiency，PKD）是因PK基因缺陷导致红细胞内无氧糖酵解途径中PK酶活性减低或性质改变所致的溶血性贫血。其发病率仅次于G-6-PD缺陷症，属于常染色体隐性遗传，男女均可发病，纯合子型症状明显，杂合子型无症状或极轻。PK缺陷时，糖酵解途径的各种中间产物堆积，ATP产生减少，维持膜泵功能丧失，K+丢失超过Na+摄入，细胞内钠水减少，细胞体积变小，外形出现棘状突起，膜钙增加，变形性降低，引起血管外慢性溶血性贫血。

【实验室检验】

1.筛选试验　红细胞自溶血试验阳性，加入ATP可完全纠正，加入葡萄糖不能纠正。PK荧光斑点试验，正常者25min内荧光消失，中等缺乏者（杂合子型）25～60min荧光消失，严重缺乏者（纯合子型）60min荧光仍不消失。

2.酶活性定量试验　ICSH推荐的Blume法检测PK活性，正常人为（15.0±1.99）IU/gHb（37℃）；杂合子型为正常活性的25%～33%，纯合子型为正常活性的25%以下。

3.ATP测定　参考值为（4.32±0.29）μmol/gHb，PK缺乏时低于正常2个标准差以上。

4.中间代谢产物测定　①2.3-二磷酸甘油酸：参考值为（12.27±1.87）μmol/gHb，PK缺乏时较正常增加2个标准差以上；②磷酸烯醇式丙酮酸：参考值为（12.2±2.2）μmol/L红细胞，PK缺乏时较正常增加2个标准差以上；③2-磷酸甘油酸：参考值（7.3±2.5）μmol/L红细胞，PK缺乏时较正常增加2个标准差以上。

【诊断】

1.红细胞PK缺乏症的实验室诊断标准　①PK荧光斑点试验属严重缺乏值范围，荧光60min不消失。②PK荧光斑点试验属中间缺乏值范围，荧光在25～60min消失，伴有明确家族史和（或）2-磷酸甘油酸含量有2倍以上的升高或有其他中间产物变化。③PK活性定量属纯合子范围。④PK活性定量属杂合子范围，伴有明确家族史和（或）中间代谢产物变化。符合上述4项中任何1项，均支持PK缺陷的实验诊断。如临床上高度怀疑为PK缺乏症，而PK活性正常，应进行低底物PK活性定量测定，以确定有无PK活性降低。

2.遗传性红细胞丙酮酸激酶缺乏症　主要通过红细胞PK活性的测定进行诊断。在诊断时应注意与继发性PK缺乏进行鉴别。