小肠憩室与憩室病

第一节　小肠憩室与憩室病

小肠憩室（small intestine diverticulum）是肠壁的囊状突起，分先天性憩室和后天性憩室。前者多是具有肌层的真性憩室，且几乎是Meckel憩室；后天性憩室大部分是多发，为不具有肌层的假性憩室。为此，小肠憩室几乎是后天性的假性憩室。

在我国，小肠憩室在消化道憩室中居首位，并随着年龄增大而增多，高峰年龄为60～70岁。大多数憩室无症状，但可引起各种各样的并发症。因此，必须提高对本病的认识，以提高临床诊治水平，减少误诊率。

一、发病机制与病理

后天性假性憩室的形成与多种因素有关，基本上是压出性憩室，即黏膜和黏膜下层从肠管薄弱部位突出而形成憩室。该薄弱部位通常是血管穿入肠壁肌层造成相对薄弱区，且因该血管在近端空肠和末端回肠直径较粗，因而小肠憩室好发于近端空肠和末端回肠的肠系膜附着侧（图18－1）。另一方面，术中所见及小肠X线造影检查均提示憩室周围小肠蠕动亢进。同时，病理组织学检查可见平滑肌变性、肠壁内神经丛异常及肠壁硬皮症样变化。这些发现提示各种原因引起肠运动异常导致肠内压力升高，易形成憩室。其他原因包括遗传因素、固有肌层脆弱及异位胰腺组织等。

欧美国家文献报道小肠憩室80％发生于空肠，15％发生于回肠，空、回肠均累及者约5％。日本文献报道约70％发生于回肠，30％发生于空肠。空肠憩室一般多见于距Treitz韧带的50cm以内肠管（占45％），且87％小肠憩室位于近端100cm以内空肠；回肠憩室约77％位于30cm以内的末端回肠，86％病例好发于远端回肠。

憩室大小从米粒大小至手拳大小不等。一般空肠憩室较大，且70％病例多发，而远端小肠很少多发，单发病例较多。小肠憩室通常是假性憩室，由黏膜、黏膜下层及浆膜构成，一般无固有肌层，部分病例可见肌肉组织，偶见异位胃黏膜及胰腺组织。发生于小肠憩室的肿瘤性病变非常罕见，有小肠憩室发生癌、类癌、平滑肌肉瘤、异位胰腺组织来源的肿瘤等报道。

图18－1　小肠憩室发生的解剖学基础

A.肠管的直动脉斜行穿过肠壁环行肌（CM）的特定部位肠系膜带（T）；B.憩室是沿着小肠壁动脉开始疝出；C.肠壁直动脉最终成为憩室的顶部，肠腔损伤后易发生破裂；D.小肠憩室断面

二、临床表现

据报道小肠憩室的尸检发现率为0.3％～4.5％，X线检查为0.5％～2.3％。不过即使尸检，小憩室也很难发现；同时小肠X线造影检查由于钡剂快速通过小肠憩室，使小肠憩室发病率低于实际发病率。小肠憩室一般无症状，有症状者多为男性，仅17％～25％病例有腹部症状或吸收不良等慢性并发症，7％～9％病例并发憩室炎、穿孔及出血等急性并发症。临床症状与憩室及其出口的大小、位置和细菌滋生等有关。大憩室易产生局部压迫。憩室出口小排空困难，易引起细菌滋生并继发盲襻综合征，甚至引起感染，发生憩室炎、糜烂。炎症、肠功能紊乱等较轻的并发症，可引起轻微腹痛、慢性消化不良、出血、巨红细胞贫血、便秘和腹泻；严重者有梗阻、穿孔；极少数可并发结石或肿瘤。小肠憩室并发症：小肠梗阻、憩室出血、憩室穿孔、憩室肿瘤。

1.肠梗阻　因以憩室为轴的小肠轴扭转、憩室炎后粘连、大憩室及憩室炎形成肿块对肠管压迫和粪石等原因可引起机械性肠闭塞。另外，憩室周边肠管的运动障碍（dyskinesia）可引起麻痹性肠梗阻，表现为腹部饱胀感及腹部不适，重症病例表现为机械性肠闭塞及肠壁增厚、近端肠管扩张。

2.肠穿孔　憩室炎、外伤及异物等可诱发小肠憩室穿孔，临床上表现为伴有腹膜刺激征的急性腹痛，故需与消化溃疡穿孔、急性胰腺炎及急性胆囊炎等相鉴别。后天性小肠憩室多位于肠系膜附着侧肠壁，且炎症可以局限。本病死亡率高达21％～40％，这与小肠憩室病多见于老年人，不易确诊有关。

3.憩室炎　回肠憩室的并发症几乎是憩室炎，需要与急性阑尾炎相鉴别。

4.出血　小肠憩室大出血比较少见，因出血原发疾病很难确定，有时可演变为重症。憩室炎并发溃疡、外伤、动静脉瘘等是出血的原因。

5.吸收不良　是小肠憩室病的少见并发症，为2％～3％。因小肠憩室妨碍正常蠕动，易发生憩室内滞留肠内容物，因此导致肠腔内细菌异常增殖（细菌异常增殖综合征）引起钴氨素（维生素B₁₂）代谢异常，胆汁酸结合障碍而致脂肪、糖及蛋白质的吸收障碍。

6.破裂　原因不明，外伤性，缺乏症状的气腹。

7.异物储留　食物碎片、寄生虫。

8.盲襻综合征　巨幼粒细胞性贫血、脂肪性腹泻。

9.异位组织及新生物

（1）良性：异位胃或异位胰腺。

（2）恶性：类癌、癌、肉瘤。

小肠憩室的并发症：

1.急性机械性肠梗阻

（1）憩室内粪石。

（2）憩室炎诱发的炎性肿瘤。

（3）憩室粘连。

（4）憩室的压迫症状。

2.慢性肠梗阻

（1）小肠运动障碍（麻痹性肠梗阻状态）。

（2）肠管狭窄或粘连。

（3）伴有肠套叠的憩室翻转。

（4）慢性肠扭转。

3.炎症性障碍

（1）炎症使憩室颈部闭塞。

（2）重症炎症引起坏死及穿孔。

（3）形成内瘘或外瘘。

4.出血。

三、诊断与鉴别诊断

小肠憩室病定性诊断最有用的是小肠X线造影检查，一般小肠憩室病临床上多无症状，大多数病例是实施小肠X线检查偶然发现的。另外，对伴有腹部症状患者如未发现其他消化道疾病，应想到小肠憩室病的可能，可适时进行小肠X线造影检查。有文献报道99mTc闪烁扫描检查是最有效的检查方法。十二指肠憩室经内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）检查大多能确诊。空、回肠憩室临床表现无特异性，并发症多样，加上检查方法不多，术前诊断远比十二指肠憩室诊断困难。

1.腹部单纯X线检查　有时可见与小肠憩室一致的液平面，穿孔时伴有膈下游离气体。

2.X线造影与小肠镜检查　小肠X线造影检查是诊断小肠憩室最有用的检查方法，可见开口于肠系膜附着侧狭长囊状钡斑，边缘光滑，无黏膜皱襞。憩室内的阴影缺损除粪石外，注意还有肿瘤性病变可能。小肠憩室小如线状，大到拳头大小不等，各式各样。

内镜观察可见憩室为肠腔向外突出，有时可见被覆白苔的活动性溃疡，且多位于小肠憩室的底部。

3.腹部CT扫描检查　CT扫描检查有助于小肠憩室炎、憩室穿孔、脓肿形成等并发症的诊断。

四、治疗

1.治疗原则　对于无症状的小肠憩室无须治疗，合并憩室炎或盲襻综合征宜抗菌治疗。对于憩室引起的恶心、呕吐、腹痛、消化不良、贫血等先行内科保守治疗，包括调节饮食、抗酸、解痉、抗炎和利用体位引流等；对于引起穿孔、出血、梗阻及经内科长期治疗而症状不能控制的小肠憩室要及时行外科手术治疗。

2.手术方式　空回肠憩室手术方式有憩室切除术、部分小肠切除术。必要时术中行病理检查。若术中快速冷冻切片证实为憩室伴有恶性肿瘤，要按小肠恶性肿瘤根治术处理。术中根据憩室大小，是否多发，病变累及小肠的范围选择手术方式：单纯憩室切除术或部分小肠切除术。

对于其他手术中发现的小肠憩室是否手术治疗，一直存在争议。由于憩室的并发症多，而且憩室手术比较简单，只要患者术中条件许可，尽量一并行憩室切除术。

3.术中注意事项

（1）阑尾炎手术中，如果发现阑尾病变与体征不相符合，应常规探查末端回肠，以确定有无小肠憩室病。

（2）有的十二指肠憩室寻找困难，部分深嵌胰腺者在分离时有损伤胆管、血管、胰腺或内翻缝合可能引起梗阻者，应施行转流手术。