结肠憩室病

结肠憩室是指结肠的黏膜和黏膜下层经肠壁肌层缺损处向外形成囊状突出的病理结构，多个憩室的存在称之为结肠憩室病。其形态学特点是位于结肠系膜与对系膜两结肠之间，自结肠壁突出囊状物，或沿结肠带侧成串排列。结肠憩室绝大多数为后天形成，多位于乙状结肠、盲肠，升结肠也不少见。发病年龄多在60岁后，女性多于男性。

【病因】

本病病因尚不清理，可能是肠腔经常处于高压状态，肠壁结构异常或缺陷与本病发生有关。如长期低纤维素饮食者，肠道推进性运动缓慢，粪便秘结；肠易激惹综合征者结肠动力学调节障碍，分节运动异常，非推动性收缩增强，两者均使肠腔内压显著增高；结肠壁结构缺陷等。

【分型】

结肠憩室分为2类：真性（先天性）憩室和假性（后天性）憩室。先天性憩室包括结肠全层，较少见，大多数结肠憩室无肌层属假性憩室，而且是后天因素造成的。X线检查上又可分为内压性和牵引性憩室。

【临床表现与诊断】

单纯性结肠憩室病90%以上无临床症状，仅少数患者有腹部不适、腹痛或排便习惯改变，腹痛，尤其是左下腹痛，是一个主要特点。间断性腹泻或腹泻与便秘交替也是常见的症状。并发急性憩室炎时，伴有局限性腹部疼痛，可呈刺痛、钝痛和绞痛，大多疼痛部位在左下腹，偶尔位于耻骨上、右下腹，或整个下腹部。炎症邻接膀胱可产生尿频、尿急。还可伴恶心和呕吐。

憩室炎严重时可并发脓肿或疏松结缔组织炎，可以位于腹腔、盆腔、腹膜后或阴囊等部位。常在腹部或盆腔直肠指检时可扪及一触痛的肿块，引起脓肿还伴有不同程度脓毒症的征象。当一个局限的脓肿破裂或憩室游离穿孔入腹腔后，可造成化脓性或粪便性的弥漫性腹膜炎，表现为急腹症和不同程度的重症感染中毒性休克。

在急性憩室炎的患者中约有2%发生瘘管。内瘘可能来自相邻器官与病变炎症结肠和邻近的肠系膜粘连，可有或无脓肿存在。随着炎症过程的恶化，憩室的脓肿自行减压，溃破至粘连的空腔脏器，从而形成瘘管。

单纯结肠憩室病引起完全性结肠梗阻者不多见，但由于水肿、痉挛和憩室炎等所致的部分梗阻则较常见。

【辅助检查】

由于结肠憩室病临床表现并不具有特征性，故诊断主要依靠结肠镜和X线钡剂检查。

1.结肠镜检查 急性情况一般应避免内镜检查，因充气可诱发穿孔或加重已存在的穿孔。结肠镜下憩室表现为光滑、圆形或椭圆形开口的肠壁下陷，黏膜色泽正常，囊内可见血管纹理。

2.钡剂灌肠检查 可用于诊断急症憩室炎，但有钡剂溢出至腹腔的危险，而这将引起严重的休克和死亡。如果需要比较急地做出诊断以指导治疗，可用水溶性造影剂灌肠，这样即使有造影剂溢出至腹腔也不会引起严重反应。

3.X线钡剂检查 X线钡剂检查以气钡双重对比造影为佳，提示憩室病者有：①类圆形囊袋形突出于肠腔外，轮廓完整，肠腔有细颈相连；②肠壁内充盈缺损，边缘光滑；③肠壁内圆形外来压迹，光滑柔软，肠壁腔面呈圆形、管形或细线状向外突出。

【治疗】

1.非手术治疗 急性憩室炎无并发症时可先采用非手术治疗，包括禁食、胃肠减压、静脉补液、广谱抗生素和严密临床观察等。

2.手术治疗 手术的目的是切除有病变的结肠、脓肿、瘘管，消除感染病灶和血源性感染。根据患者腹部感染情况、并发症及患者全身状况，行不同的手术治疗。无并发症的患者行一期切除吻合术，有并发症的行分期手术。

（1）一期切除吻合术：该术式是切除有病变的结肠再行一期吻合，手术效果较好，手术后并发症发病率和手术病死率较低。如手术时无肠梗阻，结肠内无粪便，肠水肿较轻，无明显感染，腹膜反折上方直肠正常，全身情况好，手术效果最好。若手术前能做肠道准备，效果更理想。该术式分为择期切除吻合术和急症切除吻合术。

①择期切除吻合术：常用于无并发症的结肠憩室炎，待急性发作6～8周后急性症状消散，做一期切除吻合术：一次或数次憩室炎发作后左下腹仍有腹痛，并有发热、肿块、白细胞增多，尤其是55岁以下的患者；一次发作后结肠有功能障碍，钡剂灌肠检查发现狭窄、显著畸形、部分肠梗阻者；有泌尿系统症状，表示膀胱或输尿管有侵犯者。

②急症切除吻合术：该术式是针对一些有并发症的急性憩室炎，需积极做一期切除吻合术：结肠穿孔3～5h，如穿孔较大，发生腹膜炎者，用抗生素溶液冲洗腹腔也可做一期切除吻合术；患者并发局限性腹膜炎、肠系膜脓肿、结肠周围和盆腔小型脓肿、小型瘘管或大出血；患者发作开始时病情迅速发展，非手术疗法积极治疗后，疗效不佳，病情仍迅速发展者。

（2）憩室切除吻合、横结肠造口术：该手术方法是二期手术，第一期切除有病变的乙状结肠，乙状结肠与直肠吻合后做横结肠造口术以防止吻合口愈合不良。第二期是在吻合口愈合后闭合横结肠造口。手术指征如下。

①结肠憩室炎形成弥漫性腹膜炎和明显粪便污染者。

②肠道准备不好或未做肠道准备者。

③手术时发现仍有梗阻，肠内存积大量粪便，肠壁水肿，需较多游离直肠者。

④曾经用过类固醇治疗者。

（3）憩室切除吻合、结肠内分流术：1987年由Pavo报道。该术式不做结肠造口的手术，并报道包括乙状结肠内存积大量粪便、穿孔或腹膜炎的病例，无死亡、无吻合口漏。手术过程如下。

①切开腹壁各层，进入腹腔，切除有病变的乙状结肠，将近端向外翻转4cm。再将一条柔软薄壁橡胶管的一端缝于外翻乙状结肠的黏膜和黏膜下层。

②然后翻回乙状结肠近端，将乙状结肠后壁与直肠后壁吻合。

③再将橡胶管拉入直肠并由肛门拉出，乙状结肠前壁与直肠前壁吻合，最后冲洗腹腔和盆腔，关闭腹腔。手术2～4周后橡胶管会自行脱落由肛门排出。

（4）憩室切除、乙状结肠造口和闭合直肠残端：相当于直肠癌手术中的Hartmanns手术。术后3～6个月，患者病情好转，急性炎症消退，再做二次手术，行除乙状结肠直肠吻合。手术指征如下。

①结肠憩室炎坏疽穿孔全腹腹膜炎者。

②结肠憩室炎形成大型脓肿者。

③结肠憩室炎形成复杂瘘管者。

④结肠憩室炎形成肠梗阻、肠内有大量粪便、全身情况差不适宜做吻合手术的病例。

（5）三期乙状结肠切除术：该术式采用三期手术治疗，三期切除术中第一期做横结肠造口术和憩室区引流，第二期是在术后数周或数个月后切除乙状结肠并与直肠吻合，第三期闭合横结肠造口。这是一种传统手术，由于延期切除有憩室炎的乙状结肠，在此期间憩室炎仍在发展，并发症发病率和手术病死率较高。手术指征如下。

①结肠憩室坏疽、游离穿孔、全腹膜炎、粪腹膜炎、大型脓肿和复杂瘘管不能安全游离乙状结肠者。

②病情危重和全身衰弱不能耐受急症结肠切除者。