小肠憩室病

小肠憩室疾病并不多见，根据憩室壁的组织解剖可分为真性与假性憩室，前者为小肠壁呈全层突出，而假性憩室不含肌层。也可分为先天性（如Meckel憩室）与获得性，获得性可分为原发性与继发性。原发性为肠黏膜从肠壁的软弱处疝出，继发性憩室多因邻近组织炎症牵扯所致，如十二指肠溃疡或胆囊炎引起十二指肠第一段的憩室。

小肠憩室中以十二指肠憩室最多，在胃肠道钡剂检查中，发现率可达3%～7%，空肠、回肠憩室的发生率为1%～3%，回肠段的Meckel憩室为1%～2．5%，十二指肠憩室在另章中讨论。

一、空肠、回肠憩室

空肠、回肠憩室较少见，但空肠憩室较回肠憩室为多，且2/3为多发，以60～70岁男性为多。

【病理】

憩室壁多是肌层缺如，只含黏膜层及黏膜下层，且多见于老年人，故此病很可能为获得性而非先天性疾病，但发病原因尚不清楚，推测是由于肠腔内压力将黏膜层或黏膜下层推出而形成，也可能由于肠运动功能不协调所致。憩室一般发生在小肠的系膜缘，小血管穿通肠壁的肌层部位，1～25cm直径不等，表现为囊性膨胀。

【诊断】

1．症状与体征　空、回肠憩室一般无症状，即使有些食欲缺乏、饭后上腹不适等表现也无特异性，只是在出现并发症时始引起病人的重视，其并发症如下。①憩室炎：当憩室较大，尤其是开口较窄，食物进入腔内而不易被排出，甚至有异物或肠石存留则可引起炎症，病人感有腹部定点疼痛，偶有腹泻发生。②憩室穿孔：憩室炎严重时可产生憩室壁穿孔出现腹膜炎、腹腔脓肿，也可继发肠外瘘或内瘘。③肠梗阻：因憩室周围炎粘连，肠扭转或套叠，或胀大的憩室压迫肠管而引起。④消化道出血：由憩室炎出现肠黏膜溃疡出血，多次反复发生，有时难以与其他原因引起的消化道出血鉴别。⑤盲襻综合征：由于憩室较大而出口较窄，其内可发生慢性细菌感染，继有吸收不良、维生素B12缺乏等盲襻症状。

2．影像学检查　巨大的憩室或多发的憩室可经钡剂胃肠道检查而发生，甚至腹部平片亦可发现有散在的含气囊袋或有气液面的囊状。在有消化道出血症状时，选择性肠系膜动脉造影或ECT检查可显示病变所在。

【治疗】

无明显并发症症状的空回肠憩室一般不进行治疗，因其他手术时发现大的憩室可考虑手术切除，对多发、小的憩室可不作处理，对有症状的憩室多将含有憩室部分的小肠切除，对巨大的单发憩室也可以单纯憩室切除。如为多发散在的憩室，可将含有病变的部分小肠切除。病变范围甚广时，大量小肠切除将影响病人的营养吸收时，可仅将有并发症的部分切除。

二、Meckel憩室

Meckel憩室是先天性真性憩室中最常见的一种，在胚胎发育的早期，卵黄管位于中原肠与卵黄囊之间，其后逐渐萎缩成纤维索条，最终从肠壁脱落被吸收。退化不完全，则可遗留肠与脐瘘，肠端已闭塞而脐端开放的脐窦或肠与脐的纤维索带，如肠端未闭塞则成为Meckel憩室，是这些先天性畸形中最多的一种。

【病理】

Meckel憩室通常位于回肠末端200cm以内，但多数在10～100cm处，呈指状或囊状，长1～20cm，多数为5cm左右，基底开口于肠系膜缘对侧，不同于空肠憩室开口于系膜缘，且具有独自的血液供应，在少数病人尚可有纤维索条自憩室尖端连接于脐部或腹后壁。另一不同点是Meckel憩室内可有异位组织，以胃黏膜组织多见，也可有胰腺，十二指肠或结肠黏膜组织，而在空肠憩室中也有异位组织存在。异位组织可导致溃疡、出血而出现症状。

【诊断及诊断风险防范】

1．症状与体征　Meckel憩室的发现率虽可为1．0%～2．5%，但有症状者仅占其中的4%，且多发生在10岁以下儿童，30岁以后很少再发生症状。Meckel憩室常因有并发症而产生症状。

（1）出血：由于异位胃黏膜的存在可产生消化性溃疡，并因此而出血，表现为反复大量下消化道出血，占Meckel憩室并发症的50%。钡剂上胃肠道检查或钡灌肠，纤维胃、十二指肠、结肠镜检查都难以明确诊断但能排除胃、十二指肠或结肠的病变。肠系膜上动脉选择性造影或99mTc核扫描有助于诊断。

（2）肠梗阻：细长的憩室可环绕肠管形成结扣，或纤维索条压迫肠管而产生急性肠梗阻，且多数绞窄性。由于存在着憩室，也可以引起肠套叠，更为罕见的憩室进入腹股沟疝囊中形成Littre疝。肠梗阻在Meckel憩室并发症发生率中占25%。

（3）憩室炎：是发生率次于出血、肠梗阻的并发症，约占20%，多发生在开口窄且体较长的憩室，内容物引流不畅而有慢性炎症与狭窄，出现慢性右下腹痛的症状。急性憩室炎可引起坏死及穿孔，不论急性或慢性憩室的症状与体征都类似急性或慢性阑尾炎，剖腹探查前都难以确诊。

（4）由于憩室呈囊状，基底部又较窄，可以发生自身性扭转而引起急性腹痛，也可以发生坏死而有腹膜炎症状。

（5）偶尔见憩室部发生脂肪瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤等良性肿瘤或类癌、平滑肌肉瘤等恶性肿瘤。

2．辅助检查　Meckel憩室的症状与体征随各类并发症而异，一般的辅助性检查又难以明确诊断，故多数病人在剖腹探查时始能确诊。

【治疗】

如经检查证实病人的症状是由憩室引起。则应行憩室切除术。当因诊断不明行剖腹探查而发现是憩室引起，也应行憩室切除术，由于有症状的憩室多达60%伴有异位组织。对手术切除的范围应加选择，如条件允许，许多学者赞成将有憩室的一段回肠切除，行对端吻合，以切除存在的异位组织，如能明确无异位组织或是已被包含在切除范围内，亦可行单纯的憩室切除术。

由于憩室炎的症状与阑尾炎相似，因而在行阑尾切除术时，发现阑尾的病变与病人表现的急性症状不相符时应检查末端回肠100cm，以除外急性憩室炎。若为慢性阑尾炎行阑尾切除时则应常规检查末端回肠。

为其他疾病行剖腹探查时，如发现有梅克尔憩室，虽无症状，在病人条件允许的情况下，也应将憩室切除，以免日后发生并发症。

参考文献

黎介寿．小肠憩室疾病．见：吴阶平主编．黄家驷外科学．6版．北京：人民卫生出版社，2004：1067-1081