第一节 钩端螺旋体病
【概述】
钩端螺旋体病（钩体病）是由致病性钩端螺旋体（钩体）引起的自然疫源性疾病。因个体免疫水平的差别以及受染菌株的不同，临床表现轻重不一。典型者起病急骤，早期有高热、倦怠无力、全身酸痛、结膜充血、腓肠肌压痛、表浅淋巴结肿大；中期可伴有肺弥漫性出血，明显的肝、肾、中枢神经系统损害；晚期多数病人恢复，少数病人可出现后发热、眼葡萄膜炎以及脑动脉闭塞性炎症等。肺弥漫性出血，肝、肾功能衰竭为常见的致死原因。
1.病原 钩体呈细长丝状，圆柱形，螺旋盘绕细致，革兰染色阴性。运动活泼，沿长轴旋转运动，菌体中央部分较僵直，两端柔软，有较强的穿透力。对干燥非常敏感，在干燥环境下数分钟即可死亡，极易被稀盐酸、70%乙醇、漂白粉、石炭酸和肥皂水等灭活。对理化因素的抵抗力较弱，如紫外线、50～55℃，30min均可被杀灭。血清学分型的群和型很多，我国具有的主要菌群为波摩那群、黄疸出血群、犬群、流感伤寒群和七日热群。以波摩那群分布最广，为我国洪水型和雨水型的主要菌群。黄疸出血群毒力最强，为长江流域稻田型的主要菌群。
2.发病机制 钩体自皮肤破损处或各种黏膜如口腔、鼻、肠道、眼结膜等侵入人体内，经淋巴管或小血管至血液循环和全身各脏器，迅速繁殖引起菌血症。钩体因具特殊的螺旋状运动，且分泌透明质酸酶，因而穿透能力极强，可在起病1周内引起严重的感染中毒症状，以及肝、肾、肺、肌肉和中枢神经系统等病变。其病变基础是全身毛细血管损伤。各脏器损害的严重程度因钩体菌型、毒力及人体的反应不同。钩体病的表现复杂多样，病变程度不一，临床往往由于某个脏器病变突出，而出现不同的临床类型，如肺弥漫性出血型、黄疸出血型、肾功能衰竭型和脑膜脑炎型等。
3.流行病学
（1）传染源 主要为野鼠和猪。黑线姬鼠为稻田型钩体病的最重要传染源，而猪主要携带波摩那群，为洪水型钩体病流行的主要传染源。钩体病患者尿中虽有钩体排出，但数量很少，迄今尚未证实人与人之间的传播，故人作为传染源的可能性很小。
（2）传播途径 钩体病传播方式为直接接触传播。人类感染除极个别来自实验室感染外，均来自接触受染动物排到环境中的钩体所致。钩体可侵入手足皮肤细微破损处造成感染。在雨季和洪水季节，猪粪便外溢广泛污染环境，人群接触疫水后，常引起感染流行。其他传播途径包括渔民捕鱼时接触疫水、涉水游泳、矿工及下水道工人作业等。
（3）易感人群 人群对钩体普遍易感。感染后可获较持久的同型免疫力，但不同型别间无交叉免疫。新入疫区的人易感性高，且易于发展为重型。
（4）流行特征 由于钩体在外界存活需适当温度及湿度，其感染的方式需在特定的条件和环境下发生，使本病的流行具有明显的季节性、地区性、流行性和一定的职业性。我国多数地区钩体病发生和流行集中于多雨温暖的季节。在南方产稻区，常在收割季节短期内突发大量病例，造成局部流行或大流行。洪水型的发生亦集中在暴雨引发洪水后，短期出现成批病例流行。
【临床表现】
潜伏期2～20d，一般7～12d。
1.临床分期 国内将本病的发展过程分为早期、中期和晚期。
（1）早期（钩体血症期） 多在起病后3d内，突出的表现是：①发热，多数病人起病急骤，伴畏寒及寒战。体温短期内可高达39℃左右。常见弛张热，有时也可稽留热，少数间歇热。②头痛较为突出，全身肌痛，尤以腓肠肌或颈肌、腰背肌、大腿肌及胸腹肌等部位常见。③全身乏力，特别是腿软较明显，有时行走困难，不能下床活动。④眼结膜充血，无明显畏光及分泌物。⑤腓肠肌压痛，多为双侧，偶尔也可单侧，程度不一。轻者仅感小腿胀，轻度压痛，重者小腿痛剧烈，不能走路，拒按。⑥全身表浅淋巴结肿大，压痛，多见于腹股沟、腋窝淋巴结。还可出现恶心、呕吐、食欲缺乏、腹泻、咽痛、咳嗽、扁桃体肿大等。部分病人可有肝、脾肿大，出血倾向。
（2）中期（器官损伤期） 在起病后3～14d，患者经过了早期的感染中毒败血症之后，出现器官损伤表现，如咯血、肺弥漫性出血、黄疸、皮肤黏膜广泛出血、蛋白尿、血尿、管型尿和肾功能不全、脑膜脑炎等。此期的临床表现是划分流感伤寒型、肺出血型、黄疸出血型、肾型和脑膜炎型等的主要依据。
1）流感伤寒型 多数患者以全身症状为特征。起病急骤，发冷，发热（38～39℃），头痛，眼结膜充血，全身肌痛尤以腓肠肌为显著，并有鼻塞、咽痛、咳嗽等。临床表现类似流行性感冒、上呼吸道感染或伤寒。无黄疸，也无中枢神经系统症状，脑脊液正常，肺无明显病变，是早期钩体血症症状的继续。自然病程5～10d。也有少数严重病人有消化道、皮肤、阴道等处出血；部分严重病人以胃肠道症状为主，如恶心、呕吐、腹泻。可有低血压或休克表现。
2）肺出血型 在钩体血症基础上，出现咳嗽、血痰或咯血，根据X射线胸片病变的程度，以及心肺功能表现，临床上可分肺普通出血型与肺弥漫性出血型。肺弥漫性出血型可分下述3期，但3期并非截然分开。①先兆期：患者心慌，烦躁，呼吸、心率进行性加快，肺部逐渐出现啰音，可有血痰或咯血，X射线胸片呈纹理增多，散在点片状阴影或小片融合。②出血期：如未及时治疗，可在短期内面色转极度苍白或青灰，口唇发绀，心慌，烦躁加重，呼吸、心率显著加快，第一心音减弱或呈奔马律，双肺湿啰音逐渐增多，咯血不断，X射线胸片点片状阴影扩大且大片状融合。③垂危期：若未能有效地控制上述症状，患者可在短期内（1～3h）病情迅速进展，由烦躁不安转入昏迷。喉有痰鸣，呼吸不规律，极度发绀，大口鲜血连续不断地从口鼻涌出，心率减慢，最后呼吸停止。
3）黄疸出血型 黄疸出血群或血清型钩体引起。临床以黄疸出血为主，病死率较高。本型可分为3期，即败血症期、黄疸期和恢复期。于病后3～7d出现黄疸，80%病例伴有不同程度的出血症状，常见有鼻出血、皮肤和黏膜淤点、淤斑、咯血、尿血、阴道流血、呕血，严重者消化道出血引起休克而死亡，少数患者在黄疸高峰时同时出现肺大出血。本型的肝脏和肾脏损害是主要的，高胆红素血症，一般总胆红素超过正常5倍以上，而AST很少超过5倍以上。70%～80%的病例累及肾脏，肾脏变化轻重不一，轻者为蛋白尿、血尿、少量白细胞及管型。病期10d左右即趋正常。严重者发生肾功能不全、少尿或无尿、酸中毒、尿毒症昏迷，甚至死亡。肾功能衰竭是黄疸出血型常见的死因，占死亡病例的60%～70%。本型20%～30%的病例尚可出现脑膜刺激症状。
4）肾功能衰竭型 临床症状以肾脏损害较突出，表现为蛋白尿、血尿、管型尿、少尿、无尿，出现不同程度的氮质血症、酸中毒。氮质血症一般在病期第3天开始，7～9d达高峰，3周后恢复正常。本型无黄疸，故易与黄疸出血型的肾功能衰竭鉴别。严重病例可因肾功能衰竭而死亡。
5）脑膜脑炎型 在散发型无菌性脑膜炎病例中，钩体病脑膜炎型占5%～13%。临床上以脑炎或脑膜炎症状为特征，剧烈头痛、全身酸痛、呕吐、腓肠肌痛、腹泻、烦躁不安、神志不清、颈项强直和克氏征阳性等。脑脊液中细胞数可以不高，一般（10～500）×106/L，偶尔可达1 000×106/L；蛋白反应呈弱阳性；糖和氯化物往往正常。临床上类似于无菌性脑膜炎。
（3）恢复期或后发症期 患者热退后各种症状逐渐消退，但也有少数病人退热后经几日到3个月，再次发热，出现症状，称为后发症。
1）后发热 在第1次发热消退后1～5d，发热再现，一般在38～38.5℃，半数病人伴有外周血嗜酸粒细胞增高，无论用药与否，发热均在1～3d内消退。极个别病人可出现第3次发热（大约在起病后18d），3～5d内自然退热。
2）眼后发症 多见于北方，可能与波摩那型有关。常发生于病后1周至1个月，以葡萄膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎为常见，巩膜表层炎、球后视神经炎、玻璃体浑浊等也有发生。
3）神经系统后发症 ①反应性脑膜炎：少数患者在后发热同时伴有脑膜炎症状，但脑脊液检查正常，不治也可自愈。②闭塞性脑动脉炎：又称烟雾病，见于波摩那型钩体病例，是钩体病神经系统中最常见和最严重并发症之一。除上述神经系统后发症外，尚有周围神经受损、脊髓损害的报道。
4）胫前热 极少数病人的两侧胫骨前皮肤于恢复期出现结节样红斑，伴发热，2周左右消退，与免疫反应有关。
2.并发症 大体上说，发生于疾病早期和中期者称为并发症，发生于晚期者称为后发症。本症的并发症仍以眼部和神经系统为突出。
3.实验室检查
（1）常规检查与血液生化检查 无黄疸病例的血白细胞总数和中性粒细胞数正常或轻度升高；黄疸病例的白细胞计数大多增高，半数在（10～20）×109/L，最高达70×109/L，少数病例可出现类白血病反应。中性粒细胞比例增高，多数在81%～95%之间；出血患者可有贫血、血小板减少，血小板最低达15×109/L。尿常规检查中70%的病人有轻度蛋白尿、白细胞、红细胞或管型出现。黄疸病例有胆红素增高，2/3的病例低于342μmol/L，最高达1 000μmol/L以上。
（2）病原学检查
1）病原体分离 在发病10d内可从血液及脑脊液中分离出钩体，第二周尿中可检出钩体。也可将患者的血液或其他体液接种于动物腹腔内行动物接种分离病原体。
2）血清学试验 ①血清凝集溶解试验：有较高的特异性和敏感性，以超过1∶400效价为阳性，可持续数月到数年。间隔两周双份血清，效价增高4倍以上为阳性。②酶联免疫吸附试验：比凝溶试验阳性出现时间更早和更灵敏。另外间接红细胞凝集试验、间接红细胞溶解试验、乳胶凝集抑制试验、反向间接血凝试验与间接荧光抗体染色试验等可以测出血中早期存在的钩体。
3）分子生物学检测 聚合酶链反应（PCR）是一种灵敏度高、特异性强的快速检测钩体DNA的有效方法，在钩体病的早期诊断及流行病学调查中均具重要的实用价值。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断（摘自WS 290-2008）
1 诊断依据
1.1 流行病学
发病前1～30d接触疫水，或带菌动物尿液，或带菌动物血液。
1.2 临床表现
钩端螺旋体病根据临床表现主要分为：流感伤寒型、肺出血及肺弥漫性出血型、黄疸出血型、肾型及脑膜脑炎型。其早期典型临床表现为：三症状（即寒热、酸痛、全身乏力）和三体征（即眼红、腿痛、淋巴结肿大）。
1.2.1 发热
起病急，可有畏寒。短期内体温可高达39℃左右，常为弛张热，有时也可稽留热，少数间歇热。
1.2.2 肌痛
全身肌痛，特别是腓肠肌痛明显。
1.2.3 乏力
全身乏力，特别是腿软症状明显。
1.2.4 眼结膜充血
轻者主要在球结膜、外眦及上下穹隆部，重者除角膜周围外的全球结膜血管扩张呈网状，无分泌物，无疼痛感，不畏光。
1.2.5 腓肠肌压痛
双侧腓肠肌压痛，重者拒按。
1.2.6 淋巴结肿大
主要为表浅淋巴结及股淋巴结，一般为1～2cm，质偏软，有压痛，无化脓。
1.3 实验室检测
1.3.1 从血液、脑脊液或尿液中分离出钩端螺旋体。
1.3.2 从血液、尿液或脑脊液中检测出钩端螺旋体核酸。
1.3.3 患者恢复期血清中钩端螺旋体抗体效价较早期血清有4倍或4倍以上升高，或单份血清抗体效价≥1∶400。
2 诊断原则
根据患者的流行病学、临床表现和实验室检查结果进行综合判断，病例确诊需要实验室证据。
3 诊断
3.1 疑似病例
符合下列情况之一者即可诊断：
3.1.1 具备1.1加1.2.1。
3.1.2 具备1.1加1.2.2。
3.1.3 具备1.1加1.2.3。
3.2 临床诊断病例
符合下列情况之一者即可诊断：
3.2.1 疑似病例加1.2.4。
3.2.2 疑似病例加1.2.5。
3.2.3 疑似病例加1.2.6。
3.3 实验室确诊病例
符合下列情况之一者即可诊断：
3.3.1 疑似病例加1.3.1。
3.3.2 疑似病例加1.3.2。
3.3.3 疑似病例加1.3.3。
2.鉴别诊断 本病临床表现非常复杂，因而早期诊断较困难，容易漏诊、误诊。临床确诊需要有阳性的病原学或血清学检查结果，而这些特异性检查往往又需时日。所以必须结合流行病学特点、早期的临床特点及实验室检查等三方面进行综合分析，并与其他疾病鉴别。
（1）发热 应与其他急性发热性疾病鉴别，如伤寒、流感、上感、疟疾、急性血吸虫病、恙虫病、肺炎、流行性出血热、败血症等。除依靠临床特点外，流行病学病史、蛋白尿以及氮质血症的出现，往往对鉴别诊断提供重要的线索。
（2）黄疸 应与黄疸型肝炎鉴别。肝炎是以食欲减退等消化道症状为显著，无眼结合膜充血和腓肠肌压痛，白细胞计数正常或减低，肝功能ALT、AST明显异常。流行病学史和血清学试验可资鉴别。
（3）肾炎 有肾脏损害而无黄疸的钩体病患者需与肾炎相鉴别。钩体病具有急性感染性发热的发病过程，有结合膜充血、肌痛明显，血压多正常，无水肿。
（4）肌痛 应与急性风湿热相鉴别。急性风湿热的疼痛多为游走性的关节疼痛，而钩体病的肌痛以腓肠肌为主。
（5）出血或咯血 出血应与上消化道出血、血尿、白血病、血小板减少及再生不良性贫血等疾病鉴别，可通过外周血常规及骨髓检查等手段与出血性疾病相鉴别。咯血应与肺结核、支气管扩张、肿瘤等疾病鉴别，通过肺部X射线摄片或CT等检查加以区分。
（6）脑膜脑炎 脑膜脑炎型钩体病与流行性乙型脑炎都在夏秋季流行，乙型脑炎常无疫水接触史，亦无全身酸痛、腓肠肌压痛、结膜充血及淋巴结肿大等。乙型脑炎病情凶险，抽搐、昏迷等脑部症状比钩体病明显，尿常规、肝功能多正常。
【治疗】
对各型钩体病均应强调早期发现、早期诊断、早期卧床休息和就地治疗的原则。
1.对症治疗和支持疗法 早期应卧床休息，给予高热量、富含维生素B和维生素C以及易消化饮食；保持水、电解质和酸碱平衡；出血严重者应立即输血并及时应用止血剂。肺大出血者，应使病人保持镇静，酌情应用镇静剂；肝功能损害者应保肝治疗，避免使用损肝药物。
2.抗菌治疗 青霉素应早期使用，有提前退热、缩短病期、防止和减轻黄疸和出血的功效。首次剂量为40万U，以后治疗剂量每日120万～160万U，分3～4次肌内注射，以避免发生赫氏反应，儿童剂量酌减或与成人基本相同。疗程7d，或体温正常后2～4d。重症病例剂量加大至每日160万～240万U，分4次肌内注射，合用肾上腺皮质激素。其他抗生素如四环素、庆大霉素、链霉素、红霉素、氯霉素、多西环素（强力霉素）、氨苄西林等亦有一定疗效。近年来国内合成的咪唑酸酯及甲唑醇治疗本病取得满意的效果。
赫氏反应多发生于首剂青霉素G注射后30min～4h内，因大量钩体被杀灭后释放毒素所致，其症状为突然寒战、高热、头痛、全身酸痛，心率、呼吸加快，原有的症状加重，并可伴有血压下降、四肢厥冷、休克、体温骤降等。一般持续30min～1h，偶尔可导致肺弥漫性出血，应立即应用氢化可的松200～300mg静脉滴注或地塞米松5～10mg静脉注射，镇静降温（氯丙嗪25mg或异丙嗪50mg，肌内注射或静脉滴注）、给氧、强心、抗休克等治疗。
3.后发症治疗 一般多采取对症治疗，可取得缓解，重症患者可用肾上腺皮质激素，能加速恢复。
【预防】
1.管理传染源 疫区内应灭鼠，管理好猪、犬、羊、牛等家畜，加强动物宿主的检疫工作。发现病人及时隔离，并对排泄物如尿、痰等进行消毒。
2.切断传播途径 应对流行区的水稻田、池塘、沟溪、积水坑及准备开荒的地区进行调查，因地制宜地结合水利建设对疫源地进行改造；加强疫水管理、粪便管理，修建厕所和改良猪圈，不让畜粪、畜尿进入附近池塘、稻田和积水中；对污染的水源、积水可用漂白粉及其他有效药物进行喷洒消毒；管理好饮食，防止带菌鼠的排泄物污染食品。
3.保护易感人群 ①个人防护：在流行区和流行季节，禁止青壮年及儿童在疫水中游泳、涉水或捕鱼；与疫水接触的工人、农民尽量穿长筒靴和戴胶皮手套，并防止皮肤破损、减少感染机会。②采用多价菌苗：在常年流行地区采用多价菌苗，被注射者可产生对同型钩体的免疫力，维持1年左右。③对实验室、流行病学工作人员以及新进疫区的劳动者，怀疑感染本病者但尚无明显症状时，可每日肌内注射青霉素G 80万～120万U，连续2～3d作为预防用药。
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