复苏后治疗

第三节　复苏后治疗

心脏停搏使全身各组织器官立即缺血缺氧。但心、脑、肺、肾和肝脏缺氧损伤的程度对于复苏的转归起到决定性意义。心脏缺氧损害是否可逆，决定病人是否能存活；中枢神经功能的恢复取决于脑缺氧损伤的程度；而肺、肾和肝功能的损害程度，决定整个复苏和恢复过程是否平顺。对于病情较轻，初期复苏及时（4min内）和非常有效者，其预后较好，无需特殊治疗，但必须加强监测以防再发生呼吸循环骤停。病情较重或初期复苏延迟者，其循环功能即使基本稳定，神志可能仍未恢复，呼吸功能可能存在不同程度的障碍，脑、心、肾、肺等重要器官的病理生理改变不仅难以恢复，而且可能会继续恶化。其中尤以脑的病变最为复杂也最难处理。防治多器官功能衰竭和缺氧性脑损伤是复苏后治疗的主要内容。而在防治多器官功能衰竭时，首先应保持呼吸和循环功能的良好和稳定。

一、维持良好的呼吸功能

心肺复苏后应对呼吸系统进行详细检查并检查胸肺X射线片，以判断气管内插管的位置、有无肋骨骨折、气胸及肺水肿。如果自主呼吸未恢复、有通气或氧合功能障碍者，应进行机械通气治疗，并根据血气分析结果调节呼吸器以维持良好的PaO₂、PaCO₂及pH值。氧合功能对复苏后治疗尤其是对心、脑功能的恢复十分重要。如果发生低氧血症，可直接影响对心、脑的供氧，应对其原因进行判断，并作相应治疗。维持良好的通气功能有利于降低颅内压，可借助轻度过度通气，维持PaCO₂在25～35mmHg（3．33～4．67kPa）之间，以减缓脑水肿的发展。

二、确保循环功能的稳定

循环功能的稳定是一切复苏措施之所以能奏效的先决条件，复苏后期必须严密监测循环功能。如循环功能不稳定，表现为低血压和组织器官灌流不足（如少尿、神经功能障碍），应对有效循环血容量及左心室功能进行评估，并及时纠正。血流动力学监测十分必要，重症病人应监测ECG、动脉压、CVP及尿量，必要时应放置Swan－Ganz漂浮导管监测PCWP和心排出量以指导临床治疗。应避免发生低血压，即使轻度低血压也可影响脑功能的恢复。维持血压在正常或稍高于正常水平为宜，有利于脑内微循环血流的重建。复苏后期可能仍需要应用某些药物来支持循环功能，其目的是为了给其他更重要的治疗措施创造条件，但不能完全依赖药物，并应及早脱离这些支持。只有在不需要任何药物的支持下仍能保持循环功能正常时，才能认为循环功能确已稳定。

三、防治肾功能衰竭

呼吸循环骤停可能损害肾功能，严重者可发生肾功能衰竭。复苏后肾功能衰竭常使整个复苏工作陷于徒劳，必须强调预防。最有效的预防方法是维持循环稳定，保证肾脏的灌注压。尽量避免应用使肾血管严重收缩及损害肾功能的药物，纠正酸中毒及使用肾血管扩张药物（如小剂量多巴胺）等都是保护肾功能的措施。复苏后应监测肾功能，包括每小时尿量、血尿素氮、血肌酐及血、尿电解质浓度等，以便早期发现肾功能的改变和及时进行治疗。

四、脑复苏

为了防治心脏停搏后缺氧性脑损伤所采取的措施称为脑复苏。人脑组织按重量计算虽只占体重的2%，而脑血流量却占心排出量的15%～20%，需氧量占全身的20%～25%，葡萄糖消耗占65%。可见脑组织的代谢率高，氧耗量大，但能量储备很有限。当脑完全缺血10～15s，脑的氧储备即完全消耗，病人意识丧失；20s后自发和诱发脑电活动停止，细胞膜离子泵功能开始衰竭；1min后脑干的活动消失，呼吸几乎停止，瞳孔散大；4～5min内脑的葡萄糖及糖原储备和三磷酸腺苷（ATP）即被耗竭。大脑完全缺血5～7min以上者，发现有多发性、局灶性脑组织缺血的形态学改变。当自主循环功能恢复，脑组织再灌注后，脑缺血性改变仍继续发展。脑细胞发生不可逆性损害是在再灌注后，相继发生脑充血、脑水肿及持续低灌流状态，使脑细胞继续缺血缺氧，导致细胞变性和坏死，称为脑再灌注损害（reflow damage）。脑细胞从缺血到完全坏死的病理变化过程是非常复杂的。有人观察到，在心跳停止5min后，以正常压力恢复脑的灌流，可见到多灶性“无再灌流现象”（no reflow phenomenon），可能与红细胞凝聚、血管痉挛、有害物质的释放等因素有关。因此，脑复苏的主要任务是防治脑水肿和颅内压升高，以减轻或避免脑组织的再灌注损伤，保护脑细胞功能。

脑复苏的适应证一方面取决于初期复苏是否及时和有效，另一方面更应参照复苏过程中神经系统的体征。心脏停搏距心肺复苏开始的时间一般常难估计准确，而神经系统的体征对于此段时间的推断更具有意义。体温升高及肌张力的亢进、痉挛、抽搐乃至惊厥，都是脑缺氧性损伤的体征，说明脑缺氧的时间较长。复苏过程中应对这些体征进行监测和观察。体温的上升常先于肌张力的改变，但如不连续监测，则未必能及时发现。对肌张力的改变也应反复检查。估计心肺复苏不够及时者，且已呈现明显的脑缺氧性损伤体征时，应立即进行脑复苏。对心脏停搏时间很短（4min以内）的病人而盲目地进行脑复苏，很可能使本来能自然恢复的病程复杂化，甚至丧失恢复的机会。如果脑损伤的程度已使病人的肌张力完全丧失时，病情往往已接近“脑死亡”的程度，目前的脑复苏措施还无法使其恢复。脑复苏的原则在于防止或缓解脑组织肿胀和水肿。脱水、降温和肾上腺皮质激素治疗是现今较为行之有效的防治急性脑水肿的措施。

脑复苏时的脱水应以减少细胞内液和血管外液为主，而血管内液不仅不应减少和浓缩，还应保持正常或高于正常并适当稀释。脱水应以增加排出量来完成，不应使入量低于代谢需要。脱水时应维持血浆胶体渗透压不低于15mmHg（2．0kPa），血浆清蛋白在30g/L以上，维持血液渗透压在280～330mmol/L。脱水治疗一般以渗透性利尿为主，快速利尿药（如呋塞米）为辅助措施。甘露醇是最常用的渗透性利尿药，用量为每次20%甘露醇0．5～1．0g/kg静脉滴注，每日4～6次，必要时可加用呋塞米20～40mg以保持利尿有效。如发生颅内压突然剧增或疑有脑疝发生时，可一次快速注入20%甘露醇50～60ml（1ml/kg）。血浆清蛋白的利尿作用缓和且持续，可与甘露醇同时使用。而且清蛋白有利于维持血浆胶体渗透压和血容量，以缓解因脱水而使血容量紧缩的不利影响。高张葡萄糖也有渗透性利尿作用，但有加重脑水肿的可能，因而不作为脱水治疗的主要用药。一般于两次甘露醇用药之间，静脉注射50%葡萄糖溶液50ml，或可弥补甘露醇药效难以连续的不足。一般在第3～4天脑水肿达到高峰，因此脱水治疗应持续5～7d。

低温是脑复苏综合治疗的重要组成部分。低温可使脑细胞的氧需量降低，从而维持脑氧供需平衡，起到脑保护作用。体温每降低1℃可使代谢率下降5%～6%。低温是一种较复杂的技术，不宜认为凡是心脏停搏者都必须降温。心脏停搏未超过3～4min或病人已呈软瘫状态时，不是低温的适应证。心脏停搏时间较久，或病人呈现体温升高或肌张力增高者，应予降温。如果心脏停搏的时间不明，应密切观察，若病人出现体温升高趋势或有肌紧张及痉挛表现时，应立即降温。如待体温升高达顶点或出现惊厥时才开始降温，疗效则难以满意。脑组织是降温的重点，头部以冰帽降温效果较好。将冰袋置于颈侧、腋窝、腹股沟和腘窝等大血管经过的部位，可达到全身降温的目的。开始降温时宜将体温迅速降到预期水平，一般为36～33℃。但在降温时易发生寒战反应，因此在降温之前即应开始用丙嗪类、苯二氮类或巴比妥类药，以防发生寒战反应。降温幅度可因病人而异，但以降温达足以使肌张力松弛、呼吸血压平稳为准。降温可持续到病人神志开始恢复或好转为止。复温时只需逐步减少冰袋使体温缓慢回升即可。降温所用的辅助药则宜于体温恢复1～2d后再行停药。

肾上腺皮质激素在脑复苏中的应用虽在理论上有很多优点，但临床应用仍有争议。实验研究中激素能缓解神经胶质细胞的水肿，临床经验认为激素对于神经组织水肿的预防作用似较明显，但对于已经形成的水肿，其作用则难以肯定。激素的应用宜尽早开始，心脏停搏的即时可静脉滴注氢化可的松100～200mg，以后用地塞米松20～30mg/24h。一般使用3～4d即可全部停药，以免发生并发症。

五、并发症和后遗症

在应用低温综合疗法的病人中，在昏迷程度转浅至完全恢复过程中，可能发生以下情况。

1．一过性大抽搐　可能发生在皮质功能出现之前，持续12～24h，但在其消退后往往随之以皮质功能的初步恢复，似是凶相却是好兆，其发生或许与神经功能恢复已上升到接近皮质某些中枢（如红核）有关。

2．一过性尿崩　亦发生在皮质功能出现之前，尿量可能一过性超过1 000ml/h，持续6～12h，其机制不明。若应用抗利尿激素即可控制者预后好，否则后果堪虞。

3．肺部感染　与其他昏迷病人相同，若不能自行咳嗽排痰，肺部感染在所难免，故不能完全归罪于低温，也非单凭广谱抗生素所能控制。可因此而体温升高，影响脑复苏的后果，理应认真对待，但切忌因此而中止降温，而宜积极保持呼吸道畅通，完善地吸引排痰，辅以有效的抗生素，并适时做气管造口。感染的最终控制还有赖于病人的神志清醒和自行咳嗽排痰功能的恢复。我们说，“千金难买早清醒”。

4．偏瘫　神志清醒后常后遗左侧偏瘫，经2～3个月的理疗和锻炼可能恢复为常人，但也可能后遗轻度至中度残疾，似乎右侧大脑半球比左侧更易受损。

5．皮质性失明　眼底检查视网膜无异常，如不旁生枝节，约经3个月后随视野扩大而恢复正常现力。

6．失语　语言能力的恢复过程与偏瘫、失明相似。其发生说明有关皮质部位较为易损，但它们的自愈机制尚有待阐明。

7．神经、精神障碍　常见的有逆行性健忘、顽固的失眠，少数可能有幻觉或心理异常，需作对症治疗，可能自愈或持续存在。

六、脑复苏的结局

根据脑的受损程度和CPCR的效果、心搏骤停病人的复苏过程和结局根据Glasgow－Pittsburg总体情况分级（OPC）可分为5个等级：①OPC－1级（脑及总体情况优良），清醒、健康，思维清晰，能从事工作和正常生活，可能有轻度神经及精神障碍；②OPC－2级（轻度脑和总体残废），清醒，可自理生活，能在有保护的环境下参加工作，或伴有其他系统的中度功能残废，不能参加竞争性工作；③OPC－3级（中度脑和总体残废），清醒，但有脑功能障碍，依赖旁人料理生活，轻者可自行走动，重者痴呆或瘫痪；④OPC－4级（植物状态或大脑死亡），昏迷，无神志，对外界无反应，可自动睁眼或发声，无大脑反应，呈角弓反张状；⑤OPC－5级（脑死亡），无呼吸，无任何反射，脑电图呈平线。

脑复苏的后果不外乎OPC－1～OPC－5级。当然完全恢复正常是我们所希望的。前述在清醒后可能后遗相当严重的偏瘫、失明、失语等，若能在2～3个月后恢复正常，则仍属OPC－1级；若持续存在，则属OPC－2级或OPC－3级。如果能自理生活和恢复部分简单劳动，尚不致过多地增加社会和家庭负担。植物状态或称为社会死亡与脑死亡区别仅在于前者仍留有若干脑电波和一些反射，而后者则完全消失，其共性是都已发生不可逆的脑损害，尤以大脑新皮质等易感部位为甚。这类病人可能有傻笑表情和吞咽动作，而角弓反张、去脑强直则日趋严重。在精心护理下，其心跳、呼吸、肾及胃肠功能可维持数年之久，最后死于肺部感染等并发症。尸检也证实脑皮质神经元已全部或大部消失，与临床表现相符，故而植物状态是不可逆的，经长期昏迷（如脑外伤后）而清醒的就不是植物状态。植物状态或大脑死亡就意味着脑复苏的失败，其原因除脑缺血损伤过分严重，也可能与脑复苏措施不得法或延误有关。以往因犹豫不决，不知所措或坐等观望等原因，使原来可能复苏而落到如此结局者已屡见不鲜。我国不少地区自开展头部重点低温综合疗法以后，这种情况的发生率已明显减少。

总之，根据当前的医疗水平和监测条件，人们还不可能在CPR之前就能有把握地预测脑复苏的最后结局，只有在恢复循环和呼吸之后，若病人不及早清醒，就宜丢掉幻想，认真对待，积极应用头部降温综合疗法，尽心尽力争取获得最好的后果。