医院感染的传播过程

第一节　医院感染的传播过程

一、感染来源

医院感染来源有3个方面。

（一）病原从他人获得

从他人获得的感染叫作交叉感染（cross infection）。交叉感染可以发生于病人—病人之间，也可发生于病人—工作人员之间，通过相互间密切接触，特别经手传播作用甚大，也包括经咳嗽、谈话等密切与病人接触而感染，Widmer等报告在外科ICU发生铜绿假单胞菌暴发，3个病人分离出同一型菌，护理病人的3个护士也感染了，检出的菌株型别与病人分离到的一样。交叉感染与医院感染并非同一概念，交叉感染只是医院获得性感染的一部分。

（二）病原从病人自身获得

从病人自己获得的感染叫做自身感染（self infection），也叫内源性感染（endogenous infection）。内源性感染的微生物是人体正常微生物丛，正常菌丛在机体抵抗力正常情况下不易感染。除了抵抗力因素外，还与感染剂量有关，正常菌在剂量小时不感染，剂量增大就可能感染。在应用抗生素情况下，一些敏感菌被杀死，某些正常菌却会大量生长，如白色念珠菌可引起肠炎。另一种伪膜性肠炎是抗生素治疗后肠内发生菌群失调，其病原是难辨梭状芽胞杆菌。第三因素是正常菌因某种机会使移位到人体的无菌部位。当然第三因素除自身感染外，也可非自身感染，例如枸橼酸杆菌性败血症可经输液（5%葡萄糖盐水）传播。凝聚肠杆菌也是输液中较常见的病原，侵袭性诊断或治疗时，可将细菌直接“接种”到无菌的体腔、血液或组织。

（三）病原从外环境中获得

医院内感染有的病原体不能证明是从自身来的还是从他人获得的，而在调查中可以确定是由某一环境因素所致。从环境获得的感染叫做环境感染（environmental infection）。魏华报道一个婴儿室喂用污染牛奶，使72%（23／32）婴儿腹泻，牛奶中细菌总数＞1　000 cfu／ml，主要是G（－）杆菌。俞月琴等报道X线检查时吃钡剂引起腹泻暴发，钡剂中细菌数＞10⁵cfu／ml，其中有枸橼酸杆菌等肠道菌。

在医院感染病原体中，有的主要是内源性的病因如白色念珠菌，另一些是外源性病因如烟曲霉（A．fumigatus），烟曲霉可通过吸入空气中孢子而感染。

二、传播途径

接触传播是医院感染最常见的传播方式之一。根据病原体从感染源排出到侵入易感者之前是否在外界停留，又可分为直接传播和间接传播两种方式。

（一）直接接触传播

病原体从感染源直接传播给接触者，不需外界环境中的传播因素参与，如狂犬病和鼠咬热等的感染。

病人的自身感染也可认为是自身直接接触传播，如病原体从已感染的伤口传递至身体其他部位的伤口，粪便中的革兰阴性杆菌传递到鼻咽部或伤口等。

母婴之间可由直接接触而传播病原体。母婴传播包括受感染的孕妇经胎盘血液将病原体传给胎儿，如风疹病毒、疱疹病毒、乙肝病毒、艾滋病毒、梅毒螺旋体；也可在分娩时胎儿口腔吸入带菌（毒）的母血、羊水或阴道分泌物，如淋球菌、乙肝病毒等；也有报道，感染的母亲可通过给婴儿哺乳而传播艾滋病。

（二）间接接触传播

医院感染的病原体污染了水、空气、医疗用品、日常生活用品等，再通过接触这些物品造成传播。在间接接触传播中，医护人员的手起着重要的作用，因为手经常接触各种病人的传染性物质及其污染的物品，然后再污染医疗用品及日常生活用品。

1．空气传播　空气中含有病原体，医院中病人可通过呼吸活动吸入病原体导致呼吸道感染，同时空气中的颗粒病原体可落至手术伤口、皮肤、黏膜的创面上引起感染。空气传播又可分为以下3种。

（1）飞沫传播：传染源在咳嗽、打喷嚏、谈话时，将含有大量病原体的黏液飞沫喷射到易感者的眼、鼻或口腔黏膜造成传播。一般飞沫粒子直径在0．1～10μm。飞沫传播通常限于1 m以内，因而只能传播给传染源周围的密切接触者。对外界抵抗力较弱的病原菌常通过飞沫喷射传播，如脑膜炎双球菌、百日咳杆菌、流感病毒。

（2）飞沫核传播：飞沫核是较小飞沫蒸发后剩下的核心，97%的直径在0．5～12μm之间，而以1～2μm者为最常见，吸入后能深达肺部。飞沫核是由唾液中的黏液素、蛋白质、无机盐和微生物等组成。微生物在核内受蛋白质和黏液素的保护，不易受到干燥和其他理化因素的影响，故能存活较长时间，又因飞沫核很轻不容易下降，因此较飞沫传播性更强。白喉杆菌、结核杆菌可经飞沫及飞沫核传播。

（3）带菌尘埃传播：尘埃是空气中微生物的重要载体，扫地、拂尘、抖衣服、叠被、人和动物的活动都能使原有的大颗粒尘埃粉碎成细微的颗粒或带菌尘埃被气流扬起而传播感染。结核病院的尘埃中分离出结核杆菌，乙型肝炎病房及公共场所的空气尘埃中也查出过乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）。在外环境耐干燥、抵抗力强的病原体如炭疽杆菌芽胞可以经尘埃传播。

2．经水传播　供应医院的水源因各种原因受病原体污染后，可导致医院感染的暴发，如伤寒、痢疾、霍乱和甲型肝炎，其发生发展的过程及流行病学特征与社会人群感染类似。

3．经食物传播　医院中供应给病人食用的食物受病原体污染后，可引起医院感染的暴发。食物受污染的原因有两种情况：①食物本身存在病原体，如患结核病或布氏杆菌病的乳牛所产的奶类制品，毛蚶或贝类被水中肠道病毒污染；②在生产、加工、运输、贮藏、烹调及食用过程中受到患者或带菌者的病原体的污染。住院病人食用这些未经充分加热的食品后，可引起感染。

4．经输血（液）传播　各种输液制品在生产、使用过程中，受到病原微生物的污染，可导致使用这些输液制品的患者发生热原性反应、腹膜透析导致腹膜炎等。血液及其制品含有病原体，在使用的患者中可引起医院感染的发生，如乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、疟疾等。1996年1月，广东某医院共收住59例病人，因在镇卫生院使用过污染丙型肝炎病毒的血浆，其中10人发生丙型肝炎，亚临床感染32人，同时伴有肝功能损害，总感染率高达71．2%。不仅给患者造成痛苦，同时也给该卫生院造成极大经济损失。

5．经药品传播　非规定灭菌药物包括各种口服药物及一般外用药液，这类药品污染微生物的机会较多，可检出铜绿假单胞菌、克雷伯菌、肠杆菌、沙雷菌等各种致病菌。服用或涂抹这些含有病原体的药物，会导致肠道感染性疾病的发生或引起皮肤和黏膜感染。我国武汉、宜昌等地曾因用中药散剂医治宫颈糜烂而发生了多起事故，经查为药物污染破伤风梭菌所致。

6．经医疗器械和设备感染　医院内有很多侵袭性诊疗设备和仪器，如各种手术器械、输液器、内镜、导管、插管、麻醉机、腹膜透析仪、血液透析仪、体外循环装置等，因其结构复杂，或管道细长，管道内的污染物不易机械清除，用常规化学消毒方法达不到消毒、灭菌要求。有的在使用过程中被溶液中存在的微生物污染，如冲洗液、雾化液、透析用液、器械浸泡液等。侵袭性操作常损伤皮肤、黏膜的防御屏障，使用这些医疗仪器和设备，增加了医院感染的危险性。

7．生物媒介传播　通过媒介昆虫也可引起医院感染，常见的疾病有经蚊传播的乙型脑炎、登革热；经蚤传播引起的鼠疫、地方性斑疹伤寒；经虱引起流行性斑疹伤寒、回归热；经螨引起的肾综合征出血热和经蜱引起的森林脑炎和莱姆病等。

三、易感人群

易感人群是指有可能发生感染性疾病的人群。住院病人对医院感染的易感程度取决于病原体定植部位和宿主的防御功能。病人对条件致病菌的易感性增高，一方面因为病人的免疫功能降低，易发生感染，另一方面是他们因病而接受各种诊断治疗措施，破坏了机体正常的防御功能而增加了感染的机会。随病情不同，各种病人对医院内感染的易感性也不同。病情愈复杂、愈严重，治疗措施愈复杂，则发生感染的机会也愈多。

医院的婴儿室、各科的重症监护室、烧伤病房、血液病房和血液透析室等是发生医院感染的高危地区，这些部门的住院患者是医院中最易感人群。