关怀伦理对患者权利困境的超越

时间：2022-05-10 理论教育版权反馈

【摘要】：首先，关怀伦理中的关系性对权利伦理独立性的超越。正如诺丁斯指出的，关怀伦理实际上就是一种关系伦理学。关怀伦理学强调基于人与人之间相互依赖的关系以及由这种关系所产生的相互责任的意识。关怀伦理学提出应关注每个病人的呼声，尤其是相对贫困、沉默、边缘的社会弱势群体的呼声。

三、关怀伦理对患者权利困境的超越

关怀伦理伴随着西方女权运动而产生，是西方伦理学长期发展的产物。它以女性主义为视角，在批评和继承柯尔伯格理论的基础上，阐述责任、关系、联系以及情景的道德路线。作为一种理论，关怀伦理注重关怀与情感，强调人们之间的关系性，其中关怀是核心概念。关怀是基于现实伦理关系的，由道德情感、道德认识、道德意志和道德行为构成的一种德性。^［10］关怀这种德性来源于人的感觉。在内尔·诺丁斯看来，关怀分为自然关怀和伦理关怀。前者是所有人都具有的原始的、最初的关怀，后者根源于对第一种感觉到记忆，且依赖于第一种感觉。关怀并不是单一的行为，而是一种关系性行为，本质因素就在于关怀方与被关怀方的关系。女性主义认为，医患关系与师生关系、父母与子女之间的关系一样，属于标准的关怀关系。即关怀方为了被关怀方的利益行事，即使被关怀方没有感觉到关怀，处于自身利益的考虑还是应该对关怀报以积极的反应。因此，关怀伦理是医患关系必不可少的一个元素，在现实中，可以超越患者权利困境。

首先，关怀伦理中的关系性对权利伦理独立性的超越。权利伦理在面对道德问题时首先考虑的问题是有哪些权利，然后依据权利等级高低排位，优点在于强调个体的道德核心性，以及冲突中道德权利。但是它仅提供了部分的道德观，而没有告诉我们当无人提出权利要求时，我们应该做什么。这种情况下的原则和义务易于流变为形式，抽象而空洞，无法解决具体问题。临床实践中，医务人员会遇到患者作出危险甚至致命的行为，若这些行为不会威胁到社会和他人利益，出于对患者的尊重，医务人员必须经常宽容这些行为的发生。但是医务人员已经对社会承诺要为患者争取最大利益。在俗世的多元化社会中，医生、病人和家属都站在各自的道德立场来看待某一医疗行为，患者权利甚至会与患者最大利益发生冲突。对此，恩格尔哈特认为世俗多元的社会中，任何不涉及别人的行动，别人无权干涉，而涉及别人的行动则必须得到别人的允许；并要求一切道德判断在允许原则的基础上。^［11］这相对自主来说是一种进步，尤其在个体意识强烈的西方来说。但正如女性主义者所认为的，“允许原则”忽略了存在于医生与患者、患者与家属之间的同情、怜悯、责任、信任、忠诚、感性及爱，它只是对“道德异乡人”之间最微薄的道德要求。^［12］女性主义关怀伦理学提出了关系基础上的个体论，在重新考察自我的概念，强调自我概念不是独立的个体，而是关系中的自我。自我与他者处于种种关系中，人的自主性不是独立的自主性，而是关系自主和相互依赖的自主性。因为“人的本质不是单个人所固有的抽象物，在其现实性上，它是一切社会关系的总和”^［13］，因此，从人的本质这一维度来把握关怀是实现了对权利伦理中独立分裂个体的一种超越。正如诺丁斯指出的，关怀伦理实际上就是一种关系伦理学。关怀伦理学强调基于人与人之间相互依赖的关系以及由这种关系所产生的相互责任的意识。如果说公正是为了消除不平等的话，那么关怀则是解决分离问题，即缩小与消除个人权利、自主独立时拉开的人与人之间的距离。为了克服传统伦理原则的抽象性带来的困惑，女性主义将关怀伦理“安顿”于情景道德。Gilligan认为，由责任的冲突引起的道德问题，其解决方式要求是一种具体的、设身处地的，而不是抽象的、形式的道德思考模式。这种涉及关怀活动的道德观念使道德发展以对责任以及人际关系的理解为中心。

其次，与权利伦理简单的关注权利相比，关怀伦理扬弃传统生命伦理学中的权利和原则，将人权、人的能力和人的需要等语言结合起来，代之以关系和关怀。传统伦理处理道德难题时主要诉诸伦理原则。而“原则是普遍的、正义的原则：人权的平等和对人作为个体的尊严的尊重”^［14］。权利语言是患者应该用来确保实现平等的语言，在有限的道德领域内权利语言依然有效。但我们也需要警惕权利语言的滥用，必须防范和抵制将所有患者视为同意和普遍类别的的危险，尤其是将城市受过良好教育、日益增长的患者的观点和需要作为合法呼声的危险。关怀伦理学提出应关注每个病人的呼声，尤其是相对贫困、沉默、边缘的社会弱势群体的呼声。一个身患绝症但意识依然清楚的患者，他有权利作出实施安乐死的决定，但并不表明，医务人员只要简单的支持或拒绝这种权利。相反，医务人员应该去关心患者，理解患者做出这种决定的原因。否则就会因为尊重患者权利实施安乐死带来不必要的麻烦，或者拒绝患者权利被扣上“冷漠”的帽子。因为健康不单独取决于行为选择，而是包括经济地位、政治、文化和社会等要素在内的社会力量的作用结果。患者是一个弱势群体，如果只是强调患者权利而忽视其基本关怀，以权利为基础的理论话语就很容易流变为不负责任的行为，完全忽视基本的人类需要。如果没有行使权利的相关资源，仅要求消极权利是没有多大的实际意义的。即便获得了权利，也要求一定的社会合作。如果彼此认识不到自我与那些要求得到同等尊重的人之间的相互依赖，即使最小程度的行使自主权也是不可能的。换一句话说，如果医生认识不到医患之间相互依赖的关系，而将医患看成是互相提防的“对手”，那么患者权利只是横亘在医患之间不可逾越的鸿沟。Nel Noddings声称，道德也并非关系到人的抽象权利，而是关系到人的具体需要。她认为，具有普遍性的不是原则，而是情感，即她所谓的“关怀态度”，“关怀、帮助他人的冲动是与生俱来的。她深藏在每个人心中，并随着互相之间的关怀和被关怀而逐渐发育成长”。^［15］由于传统的西方伦理学集中于道德推论和逻辑演绎，在某些情景中使当事人易陷入困境之中。关怀伦理视角认为这种困境需要在不冲突的前提下解决。关怀行为的完成需要关注两个方面：行为人的需要和能力。从医患双方需要来看，前提在于患方的需要，这是医患双方目的的一致性以及患者处于弱势状况决定的。这就要求医务人员应首先满足患者“正当”的需要，即不侵犯他人利益的需要。如果患方需要与医务人员的需要发生冲突，关怀伦理认为，对于医务人员有一种内部的命令：“我应当”，因为关怀是在感受性的情景下发生的。当然关怀伦理在解决道德困境时，往往通过对事件发生的具体情景和相关人员关系进行细致分析得出结论。强调对事件情景关系进行细致分析的推理模式，意图使与事件发生相关的每一个人员进行利益兼顾，力争形成使各方利益冲突达到最小的事件处理方案。关怀视角用以纠正原则伦理学只着眼于利益冲突的不足，增加道德经验、道德情感、道德情景中解决利益冲突中的作用，期望达到一个兼顾各方利益的道德结论。^［16］关怀伦理使生命伦理学向关怀、沟通方向的新转移，主张避免和消解权利或权力的竞争，多注意“管家问题”，少注意“危机问题”。危机问题，即是要求必须马上给出结论的问题；而管家问题则是指关系中主导一方应该正确引导问题的解决。在不同的情景中，两种问题的表现方式是不一样的。在知情同意问题上，危机问题就是在治疗前如何获得患方的同意；而管家问题则是怎样提供使知情同意可能的条件。^［17］关怀伦理以关怀作为道德判断的视角可见下例。

肖志军案例。2007年患者孕妇李某在丈夫肖志军的陪同下到北京某医院就诊。在患者生命垂危情况下，肖志军拒绝签字导致李某及胎儿死亡。按照我国目前相关法律，手术需要家属签字。这是尊重患者自主权的体现。但是自主权并不是绝对的，生命是神圣的，应当紧急抢救患者。“不签字，不手术”按照法律要求是合法的，但是医学作为神圣的事业绝对不允许本来可以抢救的患者因不去治疗而死亡。这时，医院相关医务人员可以应用关怀模型去关怀、关心患者的生活境遇，了解患者家属（肖志军）的价值观和生活模式，以及不签字的理由与后果，等等。关怀处于生命危险状况下的患者，医院科室相关人员应放弃个人的价值观，变成患者关系网中的一员，并得出结论。而悲剧发生的重要原因在于医务人员一直将自己游离于患者关系网之外。因此，从这个意义上说，关怀伦理为生命伦理学提供了一个理解剖析社会现实的透镜，有力的语言范式。

关怀伦理的提出并不是患者权利困境的终结，而是对患者权利困境的一种超越。关怀伦理从经验性以及情感性方面对生命伦理学的原则性和理性的偏颇，做了补充和发展。关怀伦理论的提出并不意味着它能取代建立在正义基础上的道德理论而成为一种更合理的选择，正义理论在解决一些公共领域的事件具有重要的作用。它是伦理学多元化视域下一种“不同的声音”。

参考文献

［1］马兰：《生命伦理原则研究》，华中科技大学，2005：14-24。

［2］陈文贤等：《论病人权利及其分解》，《中国医学伦理学》，2006.10（109）：p47-49。

［3］恩格尔哈特（范瑞平译）：《生命伦理学基础》，北京大学出版社，2006年第2版，p110。

［4］肖魏：《女性主义关怀伦理学》，北京出版社，1999年，p74-75。

［5］叔本华（任立、孟庆译）：《伦理学的两个基本问题》，商务印书馆，2002，p34-40。

［6］Immanuel Kant，fundamental principle of metaphysic of morals［M］Philadelphia：university of Pennsylvania Press　1977：p127.

［7］肖魏：《女性主义关怀伦理学》，北京出版社，1999年第1版，p17。

［8］Martha Nussbaum，Sex and Social Justice，New York Oxford University Press，1999，p41.

［9］Anne Donchin：《关注焦点：女性主义伦理学、发展理论与人权》，《医学与哲学》，2004，04（25）：p8-11。

［10］肖魏：《女性主义关怀伦理学》，北京出版社，1999年，p23。

［11］恩格尔哈特（范瑞平译）：《生命伦理学基础》，北京大学出版社，2006年第2版，p123。