第九节 癫痫持续状态
癫痫持续状态又称癫痫状态。指癫痫发作反复发生或发生的时间延长（即一次发作持续30分钟以上）导致一种固定的持续状态。任何一种癫痫的发作类型都可导致癫痫持续状态，其分类见表14-2。癫痫持续状态是急诊最常见的危重危重症之一，而且多数患者可能首次发作即表现为癫痫持续状态，究其原因多是由于脑部急性病变或者是代谢紊乱所引起。亦有部分患者是既往已确诊为癫痫，由于未遵医嘱按时服药所致。
表14-2 癫痫持续状态的分类
一、临床表现
（一）惊厥性癫痫持续状态
全面性强直-阵挛性持续状态（大发作持续状态）是临床最常见、最严重的一种癫痫状态类型，表现为大发作频繁，两次发作之间意识不能完全恢复，发作可持续几小时至数天。发作可由部分性发作发展泛化而来，亦可一开始即为大发作。此型癫痫状态必须尽快控制发作，否则，可因持续脑损害及并发症（呼吸循环衰竭、电解质紊乱或继发感染）而导致死亡。其常见病因为急性脑损害，如中枢神经系统及全身感染、头部外伤、药物中毒、脑肿瘤、卒中、脑缺氧或慢性癫痫、脑萎缩、代谢紊乱等，亦可由突然停用抗癫痫药所致。
（二）非惊厥性癫痫持续状态
由于非惊厥性癫痫持续状态的临床表现不突出，故早期的诊断比治疗更显重要，但积极地控制发作也是必要的，因为部分发作形式有可能导致脑损害。失神状态多见于儿童，也可见于成年人。表现为各种程度的意识模糊，从单纯的思维缓慢至嗜睡或昏睡，呼之不应或可回答简单问题或似梦游状态，发作可持续几小时至数天，多数可自行终止，预后良好。脑电图表现为广泛3次/秒的棘慢综合波。复杂部分性发作状态临床表现亦为精神混乱状态。典型的发作可伴有精神运动表现、自主神经功能异常和情感方面的变化。失神状态与复杂部分性持续状态的重要鉴别在于病前的临床背景，正确的诊断有赖于临床观察和常规脑电图检查。
二、急诊处理
（一）处理原则
（1）尽快终止发作，减少发作对脑部神经元的损害：选用强力足量的抗癫痫药物，争取在发作后1～1.5小时内及时控制发作。
（2）维持生命体征平稳和心肺功能支持：保持呼吸道通畅，尽量将患者的头偏向一侧，在阵挛期用张口器张口；吸氧；气道有梗阻时，应给予留置口咽通气道或气管内插管，必要时进行气管切开人工辅助呼吸；监测血压，出现低血压时作姿势调整或使用升压药物。
（3）预防及治疗并发症，避免发生脑水肿、酸中毒、肺部感染、呼吸循环衰竭等。（4）寻找并尽可能根除病因及诱因。
（二）药物治疗
已证明对癫痫持续状态有治疗作用的药物有如下几种。
1.地西泮
又名安定，为长效苯二氮
类药物，是目前公认的首选药物。成人首剂10～20 mg静脉缓注（＜2 mg/min）。如有效再将100～120 mg溶于5%葡萄糖生理盐水中，于12小时内缓慢静脉滴注。儿童首次剂量0.25～0.5 mg/Kg，一般不宜超过10 mg。地西泮偶可抑制呼吸及引起低血压，需停止注射，必要时加用呼吸兴奋剂或补液及升压药维持。
2.苯妥英钠
0.3～0.6 g加入生理盐水500 ml中静脉滴注，速度不宜超过50 mg/min。亦可首先用地西泮10～20 mg静脉缓推，取得疗效后，再用上述剂量苯妥英钠静脉滴注。用药中如出现心律不齐或血压下降时应减慢滴速或停药。
3.10%水合氯醛
20～30 ml加等量植物油保留灌肠，每8～12小时一次，适用于肝功能不全或不宜使用苯巴比妥类药物者。
4.异戊巴比妥
是治疗难治性癫痫持续状态的标准药物，几乎都有效。成人0.25～0.5 g；1～4岁的儿童0.1 g/次，＞4岁的儿童0.2 g，溶于注射用水10 ml后缓慢静脉注射（＜100 mg/min）。该药可致低血压、呼吸抑制、复苏延迟，故在用药过程中应严密观察血压、呼吸，必要时立即行气管插管，机械通气以维持生命体征平稳。
5.咪哒唑仑
为短效的苯二氮
类镇静催眠药。其抗惊厥作用起效快（5～15分钟），使用方便，对血压和呼吸的抑制作用比传统药物小，有取代异戊巴比妥的趋势。成人首次剂量0.15～0.2 mg/Kg，静脉缓慢注射，之后按0.06～0.6 mg/（Kg·h）静脉滴注；新生儿0.1～0.4 mg/（Kg·h）静脉持续滴注。
6.利多卡因
该药无呼吸抑制作用，可用于有阻塞性肺气肿或安定静注无效的癫痫持续状态患者。100mg稀释于10%葡萄糖液20 ml在2分钟内静脉推注，有效或复发时均可重复应用。本药对心脏窦房结房室传导及心室收缩能力有抑制作用，故有心脏传导阻滞或心动过缓者慎用或禁用。
7.氯硝西泮（氯硝安定）
为较好的广谱抗癫痫持续状态药物。成人首次剂量1～4 mg，缓慢静注；儿童用量0.02～0.06 mg/Kg，静脉注射，如发作未控制，每隔20分钟后可重复原剂量1～2次。本药对呼吸、心脏有抑制作用，用药期间应密切观察呼吸、心脏情况。
经上述紧急救治，发作得到控制后，未用安定或苯妥英钠维持者也可选用苯巴比妥0.1～0.2 g肌内注射，每日2次，巩固和维持疗效。同时鼻饲抗癫痫药，达稳态血浓度后逐渐停用苯巴比妥，以便逐渐过渡到长期治疗。
三、预后
癫痫持续状态的预后与控制发作的时间、患者的年龄和病因有关。持续发作20分钟后若得不到有效控制，血浆和脑脊液中5＇-环磷腺苷、钙调素、乙酰胆碱、去甲肾上腺素、花生四烯酸、前列腺素及白三烯等神经递质含量明显增加，而γ-氨基丁酸明显下降，导致脑水肿甚至脑神经元死亡。如果发作在60分钟内未得到有效控制，则海马、杏仁核、丘脑、大脑皮质及小脑均可产生永久性细胞损害，且可并发代谢性酸中毒、颅内高压、高热、脱水、低血压以及心、肝、脑、肺、肾多脏器功能衰竭。持续状态在1.5小时内得到有效控制，可不留神经系统后遗症，若在10小时得到控制，往往留下不同程度神经系统后遗症。超过13小时以上者，死亡率较高，成人癫痫持续状态的死亡率为15%～22%。
(曾艳艳)
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