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癫痫发作但人意识清醒

时间:2022-03-13 理论教育 版权反馈
【摘要】:癫痫持续状态或称癫痫状态,是癫痫连续发作之间意识未完全恢复又频繁再发,或发作持续30分钟以上不自行停止。各种癫痫发作均可发生持续状态,但临床以强直—阵挛持续状态最常见。根据癫痫病史、临床特征、常规或视频EEG检查等。GTCS持续状态发作间期意识丧失才能诊断;部分性发作持续状态可见局部持续性运动发作长达数小时或数天,无意识障碍;边缘叶癫痫持续状态、自动症持续状态均有意识障碍,可伴精神错乱等。

癫痫持续状态(SE)或称癫痫状态,是癫痫连续发作之间意识未完全恢复又频繁再发,或发作持续30分钟以上不自行停止。长时间癫痫发作,若不及时治疗,可因高热、循环衰竭或神经元兴奋毒性损伤导致不可逆的脑损伤,致残率和病死率很高,因而癫痫状态是内科常见的急症。各种癫痫发作均可发生持续状态,但临床以强直—阵挛持续状态最常见。全身性发作的癫痫持续状态(SE)常伴有不同程度的意识、运动功能障碍,严重者更有脑水肿和颅内压增高表现。

一、病因

1.热性惊厥占小儿SE的20%~30%。

2.主要发生于癫痫患儿突然撤停抗癫痫药物、不规律服药、睡眠严重缺失或间发感染时。

3.急性疾病中惊厥发作的各种病因均可引起症状性SE。

二、临床表现

(一)全面性发作持续状态

全面强直—阵挛发作(GTCS)持续状态:是临床常见的危险的癫痫状态强直—阵挛发作反复发生,意识障碍(昏迷)伴高热、代谢性酸中毒、低血糖休克、电解质紊乱(低血钾及低血钙等)和肌红蛋白尿等,可发生脑、心、肝、肺等多脏器功能衰竭,自主神经和生命体征改变。

(二)强直性发作持续状态

多见于Lennox-Gastaut综合征患儿,表现不同程度意识障碍,间有强直性发作或非典型失神、失张力发作等。

(三)阵挛性发作持续状态

表现阵挛性发作持续时间较长,伴意识模糊甚至昏迷。

(四)肌阵挛发作持续状态

肌阵挛多为局灶或多灶性,表现节律性反复肌阵挛发作,肌肉呈跳动样抽动,连续数小时或数天多无意识障碍。特发性肌阵挛发作(良性)病人很少出现癫痫状态,严重器质性脑病晚期如亚急性硬化性全脑炎、家族性进行性肌阵挛癫痫等较常见。

1.单纯性肌阵挛状态。见于失神发作和强直—阵挛发作患儿。

2.症状性肌阵挛状态。较多见,常合并退行性脑病如Ramsay-Hunt肌阵挛性小脑协调障碍,进行性肌阵挛性癫痫如肾性脑病、肺性脑病和中毒性脑病等。

(五)失神发作持续状态

表现意识水平降低,甚至只表现反应性学习成绩下降,临床要注意识别。

(六)部分性发作持续状态

单纯部分性运动发作持续状态:表现身体某部分如颜面或口角抽动、个别手指或单侧肢体持续不停抽动达数小时或数天,无意识障碍,发作终止后可遗留发作部位Todd麻痹,也可扩展为继发性全面性发作。

(七)边缘叶性癫痫持续状态

又称精神运动性癫痫状态,常表现意识障碍(模糊)和精神症状,如活动减少、呆滞、注意力丧失、定向力差、缄默或只能发单音调,以及焦虑不安、恐惧、急躁、幻觉妄想等持续数天至数月,常见于颞叶癫痫。

(八)偏侧抽搐状态伴偏侧轻瘫

多发生于幼儿,表现一侧抽搐,病人通常意识清醒,伴发作后一过性或永久性同侧肢体瘫痪。

(九)自动症持续状态

少数患者表现自动症,意识障碍可由轻度嗜睡至木僵、昏迷和尿便失禁,如不及时治疗常发生全身性发作,可持续数小时至数天,甚至半年,患者对发作不能回忆。

(十)新生儿期癫痫持续状态

表现多样,不典型,多为轻微抽动,肢体奇异的强直动作,常由一个肢体转至另一肢体或半身抽动,发作时呼吸暂停,意识不清。

三、诊断

(一)实验室检查

1.血常规检查。可除外感染或血液系统疾病导致症状性持续状态。

2.血液生化检查。可排除低血糖、糖尿病酮症酸中毒、低血钠,以及慢性肝肾功能不全。

(二)辅助检查

1.常规EEG、视频EEG和动态EEG监测。可显示尖波、棘波、尖—慢波、棘—慢波等癫痫性波型,有助于癫痫发作和癫痫状态的确诊。

2.心电图检查。可排除大面积心肌梗死、各种类型心律失常导致广泛脑缺血、缺氧后发作。

3.胸部X线检查。可排除严重肺部感染导致低氧血症或呼吸衰竭。

4.其他。必要时可行头部CT和MRI检查。

(三)病史

根据癫痫病史、临床特征、常规或视频EEG检查等。GTCS持续状态发作间期意识丧失才能诊断;部分性发作持续状态可见局部持续性运动发作长达数小时或数天,无意识障碍;边缘叶癫痫持续状态、自动症持续状态均有意识障碍,可伴精神错乱等。

四、治疗

(一)常用药物

1.地西泮(安定)。是成人或儿童各型癫痫状态的首选药。

2.10%水合氯醛。加等量植物油保留灌肠。

3.氯硝西泮(氯硝安定)。药效是安定的5倍,对各型癫痫状态均有效。

4.劳拉西泮(氯羟安定)。作用较安定强5倍。

5.异戊巴比妥(异戊巴比妥钠)。静脉注射,速度不超过0.05g/分钟,至控制发作为止。

6.利多卡因。用于安定注射无效者。

7.苯妥英(苯妥英钠)。能迅速通过血脑屏障,用负荷剂量在脑中迅速达到有效浓度,无呼吸抑制和降低觉醒水平副作用,对GTCS持续状态效果尤佳。

8.丙戊酸钠(丙戊酸)。丙戊酸钠(德巴金)可迅速终止某些癫痫持续状态,如部分性运动发作持续状态。

9.苯巴比妥。主要用于癫痫控制后维持用药,用安定等控制发作后,可续用苯巴比妥。

10.副醛。作用强,患呼吸系统疾病者忌用。

如上述方法均不能控制发作,可用硫喷妥钠静脉注射或乙醚吸入麻醉

(二)对症处理

1.防治脑水肿。可用20%甘露醇快速静脉滴注,或地塞米松10~20mg静脉滴注。

2.控制感染。避免患者在发作时误吸,可酌情预防性应用抗生素,防治并发症。

3.相关检查。检查血糖、电解质、动脉血气等,有条件可行EEG监测。

4.高热可物理降温。纠正发作引起代谢紊乱,如低血糖、低血钠、低血钙、高渗状态和肝性脑病,纠正水、电解质及酸碱平衡失调,并给予营养支持治疗。

五、护理

1.迅速建立静脉通路,立即按医嘱缓慢静脉注射地西泮,速度不超过每分钟2mg,必要时可在15~30分钟内重复给药;也可用地西泮100~200mg溶于5%葡萄糖或生理盐水中,于12h内缓慢静脉滴注;用药中密切观察病人呼吸、心律、血压的变化,如出现呼吸变浅、昏迷加深、血压下降,宜暂停注射。异戊巴比妥钠0.5g溶于注射用水10mL静注,速度不超过每分钟0.1g,每日限量为1g,用药时注意有无呼吸抑制和血压下降。

2.严密观察生命征、意识、瞳孔等变化,监测血清电解质和酸碱平衡情况,及时发现并处理高热、周围循环衰竭、脑水肿等严重并发症。

3.保持病室环境安静、光线较暗,避免外界各种刺激。床旁加床档,关节、骨突处用棉垫保护,以免病人受伤。

4.连续抽搐者应控制入液量,按医嘱快速静滴脱水剂。并给氧气吸入,以防缺氧所致脑水肿。

5.保持呼吸道通畅和口腔清洁,24小时以上不能经口进食的病人,应给予鼻饲流质,少量多次。

(孙磊 李秀芬 徐向朋 刘海霞

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