发作时心电图

冠状动脉痉挛发作时心电图表现有ST段抬高或压低，T波高尖或振幅增加，R波高峰延迟及R波振幅和宽度增加同T波融合伴S波深度减少或消失。负性U波常在冠状动脉痉挛发作开始或结束时出现，常常伴有高侧壁导联ST段的改变。

长期以来，可逆性的ST段抬高被认为是冠状动脉痉挛发作时的显著特征之一，该心电图表现提示冠状动脉主支完全或次全闭塞造成透壁心肌缺血。ST段抬高的程度与心肌缺血的程度一致。冠状动脉痉挛发作严重时，ST段抬高程度增加同时伴有R波振幅及宽度增加。在同一患者中，每次冠状动脉痉挛发作时，ST段抬高的导联常常是一致的，提示在该患者中，每次冠状动脉痉挛发作的是同一支血管；但在同一患者中，也常常出现每次冠状动脉痉挛发作时ST段抬高的导联并不相同，这次是前壁导联，下次可能是下壁导联。而也有患者一次冠状动脉痉挛发作时，可以有两个及多个室壁相关导联ST段同时抬高，这些均表示多支冠状动脉痉挛发作，多支冠状动脉痉挛发作常可诱发室性心动过速、心室颤动。

冠状动脉痉挛也可以引起相应血管支配的区域心电图导联ST段压低，ST段压低提示冠状动脉为非完全性闭塞。ST段压低常发生在以下情况：①非完全闭塞性痉挛，即冠状动脉主支血管痉挛未引起冠状动脉完全或次全闭塞；②冠状动脉主支血管因反复痉挛引起冠状动脉完全闭塞但伴有丰富的侧支循环形成；③小的分支血管痉挛；④冠状动脉痉挛持续时间较短。在同一个患者的冠状动脉痉挛导致心肌缺血发作的不同阶段，可以观察到ST段抬高，也可以观察到ST段压低或T波改变，这也就意味着，同一部位冠状动脉痉挛的程度可以不同，所涉及的血管支配的缺血心肌的范围也可以有所不同。

向定成等于2001年开始专门观察了乙酰胆碱试验诱发冠状动脉痉挛过程中的心电图变化情况，结果显示乙酰胆碱试验诱发的冠状动脉痉挛发生过程中仅有19．6%的患者伴有明显的ST段抬高，另有39．1%的患者伴有ST段压低，而41．3%的患者不出现明显的ST段缺血性改变。T波高尖在冠状动脉痉挛患者的发生率高达82．6%，远远高于缺血性ST段改变的发生率，说明反映冠状动脉痉挛所引起缺血后果的指标中，T波高尖比ST段改变更敏感。文献中有作者观察了冠状动脉痉挛时的心电图表现，结果发现T波高尖往往早于ST段抬高出现，对于心绞痛发作较轻者，仅仅出现T波高尖，而不出现ST段的抬高；向定成等在冠状动脉痉挛激发试验中也观察到ST段抬高与冠状动脉痉挛持续的时间有密切的关系，痉挛致冠状动脉血流完全阻断后早期即出现T波的高尖，随着时间的延迟才出现ST段抬高，若在ST段抬高之前冠状动脉痉挛已经缓解，则心电图仅仅表现为T波的高尖而不出现ST段抬高。另外，ST段抬高或压低的幅度与冠状动脉严重程度呈高度正相关，ST段抬高仅发生于冠状动脉痉挛狭窄程度达到99%以上者。因此向定成等的试验证实：缺血性ST段及T波的变化与冠状动脉痉挛的程度密切相关，轻度冠状动脉痉挛时，可能并无明显心电图改变或仅仅表现为T波的低平或倒置或U波的升高；随着痉挛程度的加重，逐渐出现ST段压低，至接近次全闭塞时，开始出现T波高尖，随之出现ST段抬高（图6－1）。即使是同一冠状动脉痉挛患者，不同时间发作的胸痛或胸闷亦存在程度上的差别，可能是冠状动脉痉挛的严重程度决定了其临床症状和心电图的表现类型。

图6－1　A图示前降支较长绕过心尖，冠状动脉内注射乙酰胆碱后前降支诱发严重痉挛，心电图提示下壁导联ST段压低，V2～V4导联ST段轻度抬高。B图示冠状动脉内注射硝酸甘油后，前降支痉挛消失，下壁及前壁ST段变化消失

冠状动脉痉挛发作时，常可诱发心律失常，包括室性期前收缩、室性心动过速、室上性心律失常、心动过缓、房室传导阻滞或心室颤动。但能获得证据的室颤相对较少见，笔者也曾在冠状动脉痉挛激发试验中记录到痉挛发作时出现阵发性心房颤动的个案。室性心律失常常出现在冠状动脉痉挛导致前壁导联ST段抬高时，严重的缓慢性心律失常常伴随着低血压和晕厥。致死性心律失常，包括室性心动过速、心室颤动、完全性房室传导阻滞等，常见于左主干、前降支近端或右冠状动脉近端的痉挛和多支血管痉挛发作时。心律失常的发作与ST段抬高的幅度也明显相关。