第一节 危重患者的护理技术
一、氧气吸入疗法及护理
氧气吸入疗法是供给患者氧气，以提高动脉血氧饱和度，纠正各种原因造成的缺氧状态，维持机体的生命活动，达到治疗的目的。
（一）氧疗方法
1.控制性氧疗
用于低氧血症同时伴有二氧化碳潴留的Ⅱ型呼衰。氧疗可能导致PaCO2进一步升高，直至发展到二氧化碳麻醉，此时并不出现特殊的自觉症状与体征，因而需经常进行血气测定，特别是氧疗早期，血气变化尚未稳定时。氧疗应注意以下几点。
（1）给氧应从低浓度开始，一般氧浓度从24%开始慢慢增加。
（2）应注意给氧的持续性。如突然中断氧疗，等量的二氧化碳将占据原容氧的肺泡空间，使PaCO2比氧疗前更高，PaO2降低，缺氧会进一步加重。
（3）氧流量与吸入氧浓度的关系可通过下列公式估计。
吸氧浓度%＝21+ 4×氧流量（L/min）
给氧的浓度应根据患者的情况及病情而定；一般可分为低浓度给氧，给氧浓度低于30%；中浓度给氧，给氧浓度30%～60%；高浓度给氧，给氧浓度高于60%。
2.高浓度氧疗
适用于单纯缺氧而无二氧化碳潴留者，为使未行气管插管的患者氧浓度高于60%，需要应用带有单方向活瓣及贮气袋的特殊面罩，吸氧浓度可高达90%以上。
3.高压氧疗
高压氧疗需置患者于密闭高压氧舱中，在高压环境下吸入纯氧，仅物理溶解在血浆中的氧就能满足机体的代谢需要，因而对因一氧化碳中毒、血红蛋白失去携氧能力一类的疾病有特殊疗效。
（二）给氧方式
1.鼻导管吸氧法
是常用于治疗轻、中度低氧血症的方法，简单、方便，适用于持续给氧。此法是在鼻腔内置管，将湿化后的氧气直接输出，有单腔和双腔鼻导管两种。后者是用两根细管分别插入两侧鼻腔供氧，此法优点为吸入氧浓度较高。单侧细导管吸氧法，当导管插入鼻道10 cm，给氧效果与鼻塞相似，插入5 cm则实际吸氧浓度低于鼻塞法。吸氧的浓度还受患者潮气量和呼吸类型的影响。低流量鼻导管给氧应是2 L/min，高流量给氧是3～6 L/min，因此本法给氧浓度均在50%以下。
2.鼻塞法
此法优点是刺激性小，易被患者接受，适用于较长时间低浓度吸氧者。鼻塞的大小应以塞严鼻孔为宜，不可过深以免塞入鼻腔。
3.面罩给氧
有侧孔及氧控装置的塑料面罩，能输送不同浓度的比较精确的氧，其吸入氧浓度为24%、28%、35%、40%几种。根据吸入氧控制装置的标记调节每分钟氧流量，一般4～8 L/min，可不更换面罩只换氧控装置就可以改换吸入氧浓度。此种面罩由于吸入氧气中掺杂了空气，不一定再进行氧气湿化，给氧浓度稳定，不受呼吸频率和潮气量的影响。长时间的面罩吸氧有时可导致面罩压迫处皮肤的破损，应注意保护。
（三）氧疗监护
（1）密切观察氧疗效果，注意观察患者的缺氧状态是否改善，病情是否减轻或好转，准确记录给氧起止时间。尤其在氧疗的初期要密切注意动脉血氧分压和二氧化碳分压的变化。
（2）供氧时应给予湿化，湿化瓶以50～70℃温水为宜，否则易导致分泌物干燥而不易咳出，加重呼吸道阻塞。
（3）安全给氧：①氧气助燃，使用与保存时应严禁明火，置于阴凉处。②运送氧气时防震动，各部位禁止涂油。③停用氧气或调节流量时，先分开鼻导管，防止高压氧冲入损伤呼吸道及肺泡。
（4）连续吸氧时应经常检查导管是否通畅，每8～12 h更换一次鼻导管，24 h更换鼻塞，并由另一侧鼻孔插入。
（5）吸氧治疗时要固定牢固，必要时用线绳等方法将鼻导管或鼻塞固定在耳廓上，以保证达到给氧的持续性。应加强巡视，尤其在夜间或睡眠时。
（6）防止交叉感染：给氧装置中的导管、湿化瓶、面罩、活瓣等物件，应定时更换并清洁消毒，防止交叉感染。
二、昏迷患者鼻饲
鼻饲法是将胃管从鼻腔插入胃中，然后通过该管将流质食物、液体或药物注入胃内，以供给营养和水分，达到治疗目的。
1.操作方法
将胃管自鼻孔插至14～16 cm处，再以左手将患者头部托起，使下颌靠近胸骨柄，以加大咽部通道的弧度，便于管端沿咽后壁滑行，然后徐徐插入至所需长度。昏迷患者因吞咽及咳嗽反射消失，不能合作，给插胃管带来一定的难度，反复插管可致声带损伤与声门水肿。昏迷患者插入鼻饲管时，应反复确定导管的确切位置，以免插入呼吸道。
如患者出现呛咳、呼吸急促、发绀，胃管可能误入气管，须立即拔出，稍休息后，再行插入。当导管插入50 cm将听诊器放于胃部，注气于管内，胃中有气过水声；或置导管开口端于水碗内，水中有气泡都表明已插入胃中，先注入少量温开水，试验导管在胃内是否通畅，然后徐徐将溶液注入。
2.注意事项
（1）鼻饲前，应检查并清除胃内潴留物，当回抽胃内容物搞过100 ml时应该停止鼻饲2 h。
（2）鼻饲时及鼻饲后，使患者床头抬高30°～45°并至少保持1 h为佳，以尽量减少误吸的可能性。
（3）使用人工气道的患者进行鼻饲时，应将导管气囊充盈，减少反流造成误吸的机会。
（4）必要时可用气管插管或喉镜引导，为昏迷患者插管。
（5）长期用导管喂患者，可每周一次将导管取出以减少对黏膜的刺激。取出导管动作宜迅速，以免引起恶心，用手捏紧导管，防止管内溶液流入气管。
三、导尿的护理
导尿术是将无菌导尿管自尿道插入膀胱引出尿液的方法。它用于各种原因引起的尿潴留；手术留置尿管保持膀胱排空，防止术中误伤膀胱；休克及疑有肾功能不全和其他需密切注意每日尿量者。
1.正确选择导尿管
（1）普通导尿管：常用于经尿道插入膀胱导尿，如多种原因引起的尿潴留。此类导尿管常用型号，男性为F12～F14，女性为F14～F16（“F”为法制号码，号数为管腔直径3倍的毫米数），可根据患者及需要而定。
（2）前列腺导尿管：前列腺肥大的患者发生尿潴留时，尿道前列腺膜部及膀胱颈部往往狭窄，普通导尿管不能插进，应选用末端弯曲且较硬挺的单弯导尿管。
（3）蕈状导尿管：导尿管腔大，末端呈蕈状，有数个较大的孔，便于尿液及血块的引流，头端膨大可起固定作用。常用于耻骨上腹腔造瘘及肾造瘘。
（4）输尿管支架管：以F8～F10号管为宜，适用于肾盂成形术、输尿管吻合术、肾移植术后、膀胱扩大术中输尿管和肠道吻合，既可以起支架作用，防止吻合口狭窄，又可以引流尿液。
（5）气囊导尿管：有三腔和双腔之分。双腔气囊导尿管末端有一气囊，可以充无菌盐水5 ml起固定作用，不易滑脱，常用于保留导尿。三腔气囊导尿管气囊内注入10 ml无菌生理盐水后起压迫止血作用，其中一腔要在术后持续膀胱冲洗时接进水管，中间较大的一腔接出水管，三腔管适用于经尿道前列腺电切术。
2.弗来尿管的应用
导尿管有数种改良的大小及形状，软的红色橡皮管最常用于一次或不保留的导尿；弗来尿管通常用于保留一段时间的导尿；单弯导尿管用于男性老年患者或疑有前列腺肥大者，以防伤及前列腺。选择尿管的依据主要视留置尿管时间的长短及尿液的外观。如尿液混浊、有沉淀或凝块时，应选择直径大的导尿管，这样既不给患者带来不适，也不使管子脱出，又有最佳的导尿效果。用于留置的尿管一般选择具有弹性的橡胶制成品，有一个5 ml（正常使用）或30 ml（用于需止血时）的球囊，当导尿管放入膀胱后用无菌生理盐水充满球囊。选用套囊时，应选用容积较小套囊的导尿管，套囊容积过大可能增加对膀胱的刺激引起痉挛，以致形成尿液沿尿管外壁“溢出”。
使用弗来尿管要注意导尿管插入的深度应从水囊下段计算，见尿后再插入4～5 cm，将5～10 ml的生理盐水注入气囊后，轻轻回拉，有阻力时是最佳深度，严防深度不够水囊压迫尿道或膀胱颈部，如患者主诉尿道疼痛时应警惕尿管插入深度不够或脱出，应及时给予处理。
导尿前应洗手，注意摆好患者体位，导尿过程中要鼓励患者在插管时做深呼吸，转移患者的注意力，使膀胱括约肌松弛，插管时如发现导尿管的通路有阻力时，不能强行用力，因创伤性的导尿易导致泌尿系统感染及形成尿路狭窄，尿管插入后应妥善固定防止滑动和尿道牵扯。
导尿的目的是促进尿液的引流，所以应确保其通畅。如尿中有血者应每小时检查导尿管一次，其余患者也应经常检查，如引流不畅应及时分析原因，是内在还是外在的原因造成，出血会使膀胱内形成血块而堵塞尿管，感染会增加尿液内的沉淀物而导致堵塞。检查引流系统内有无沉淀，可用手指揉动导尿管以检查尿中沉淀物的堆积，并注意尿管有无扭转，或轻轻转动导尿管，改变其在膀胱中的位置以免导管开口贴于黏膜壁。要注意观察尿液的颜色、透明度、气味，应记录并及时报告医生。
3.尿液的引流
持续引流者将导尿管接到尿液收集器，通常利用重力引流（尿袋在膀胱以下）。引流管密封式地与收集管相接的方式称密闭式引流，此法可减少泌尿道的感染。对其护理注意以下几点。
（1）使用一次性密闭式引流器的患者，除因阻塞需冲洗外，不进行冲洗。必要时给予重新插管。
（2）集尿系统的接头不应打开，当需要少量新鲜尿液标本时，应以无菌的方法，用小针头自导尿管远端插入引流管抽取尿液。若需要膀胱冲洗，最好选用三腔管，也可用双腔导尿管连接三通管以便无菌冲洗。
（3）引流袋的下面不可有扭结或下垂的管子，以免影响引流，过长的管子可盘在床上，每次患者变换卧位之后即应检查所有管道的通畅性。
（4）每日需检查收集系统有无沉淀及漏尿的现象，若接头脱开破坏了无菌状态，应消毒接口处，以无菌技术复原或更换集尿系统。
4.预防尿路感染
行导尿或尿路器械操作的患者中20%～30%有尿路感染，其中80%与导尿有关。使用密闭式引流者感染率可降低，因此，不主张进行膀胱冲洗，尤其对短期留置者更无必要。
要严格各项无菌操作，严防感染，保证患者安全。密闭式引流袋可3 d更换一次。应鼓励患者多饮水，使大量尿液排出。认真检查无菌包装的导管、引流袋的有效期。引流袋不可提至患者的膀胱或引流部位以上的高度，防止尿液逆流，若接头脱开必须以无菌技术复原。尿道口有分泌物时，应用手按摩使之排出，再行消毒。造瘘口周围每日用碘酒消毒1次，并更换无菌敷料。
5.固定
各种导管均应妥善固定，外接的引流管应固定床旁，防止引流袋过重牵引尿管而脱出。尿道修补术后，留置的尿管妥善固定尤为重要，特别是吻合口不满意时。随时检查引流管是否通畅，如发现引流不畅或完全无尿流出，应仔细检查及时处理，防止扭曲受压。
6.观察
引流的尿色、尿量、性状并准确记录应鼓励患者增加饮水量，以稀释尿液、减少沉淀，排出废物，维持尿量在1 500～2 500 ml/d。
7.膀胱冲洗
（1）留置导尿者最安全有效的冲洗是在病情允许的情况下增加患者的液体摄取量，每日要鼓励患者饮水3 000 ml以上或通过静脉注射取得。
（2）如需进行冲洗，要执行严格的无菌技术，注意动作轻柔，避免损伤器官或引起感染。每次冲洗量30～60 ml，灌注冲洗后应借重力再流出。
（3）间歇性冲洗法，此法可用密闭式输液器将冲洗液与尿管相通，减少细菌进入膀胱的机会。冲洗液要挂在比患者位置高的地方，灌注到膀胱后，再让它自由地流到尿袋中。
8.间歇性插管
长期插管的患者易发生感染，临床经验表明，多次间断性导尿比长期留置尿管的尿路感染可减少50%，即使在非无菌的方式下间断性插管的患者也比长期插管感染率低。
四、中心静脉穿刺置管术的护理
经皮穿刺中心静脉置管术，有颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉等入路。由于股静脉穿刺部位清洁度差，护理观察困难，且下腔静脉易受腹压的影响，CVP值不能正确反映右心房压力和血栓形成的机会多，因此，一般优先选用颈内静脉和锁骨下静脉。
（一）并发症的观察及护理
（1）动脉损伤：后果取决于穿刺部位，误伤颈内动脉的危险性较大，巨大颈部血肿可压迫气管，造成呼吸困难。因此，对该类患者严密观察呼吸变化，并严禁再在对侧穿刺。
（2）血气胸、失血性休克：主要发生在锁骨下静脉穿刺，术后要严密观察血压、脉搏、呼吸、呼吸音变化及有无胸痛等。
（3）空气栓塞：中心静脉开放后，受胸内压和右心舒张期影响，静脉压与大气压存在着压力差，吸气时呈负压，尤其在低血压时更应严防空气漏入。在置管操作期间，凡有空腔器械留滞在静脉内时，均应用拇指堵住开口，并嘱患者暂停呼吸，以防气体进入。如穿刺结束后有严重咳嗽、气急，应警惕可能动脉栓塞，应立即置患者于左侧卧位，叩击胸背，使气泡变细，并给予吸氧。
（4）颈内静脉右侧基本垂直注入上腔静脉右心房，因此，切忌快速滴入氯化钾、葡萄糖酸钙等对心肌活动有直接影响的药物，防止心律紊乱及心搏骤停。
（5）妥善固定好静脉置管，避免脱出，密切观察液平面，防止空气进入发生空气栓塞。
（6）注意导管管柄与管身衔接处易折断或脱管。连续输液要保持一定速度，一旦发生堵塞，忌冲洗，应更换。
（二）预防感染
静脉置管感染较多见，其发生率与许多因素有关，如静脉的选择、置管技术、患者的体质、导管的材料及各项无菌技术等。
1.导管感染的临床表现
（1）疏松结缔组织炎：以导管插入部位最多见，周围皮肤出现红、肿、热、痛。
（2）静脉炎：局部或全身发热，局部红斑，沿静脉走向触诊有压痛和发硬，淋巴结肿大和触痛。
（3）化脓性血栓静脉炎：静脉腔内可找到肉眼或镜下的化脓病灶，脓液有时可从插管的伤口流出或挤出，往往导致脓毒血症。
2.预防
中心静脉留置导管便于静脉给药、输液和进行监测，因此可提高抢救成功率。但随着导管留置时间的延长，感染的危险明显增加。最重要的感染途径是皮肤微生物沿导管外周或密封输液系统的破损处侵入或污染导管内部。因此，任何破坏输注系统严密性的做法均应尽量避免。
（1）保持病室清洁：每日需紫外线照射，早晚均用消毒液拖地。导管护理必须严格各项无菌原则，操作前彻底洗手，戴口罩、手套等。
（2）用1%～2%碘酊消毒插管处的效果可靠，也可用洗必泰及0.5%碘伏等消毒，能防止细菌沿导管旁隧道侵入。
（3）在置管周围皮肤上涂抗生素软膏，再用无菌纱布或新型透明半渗透性聚氯酸敷料覆盖，每隔72 h更换一次，并注意保持皮肤干燥。
（4）血栓易成为细菌繁殖灶，定时用肝素稀释液冲洗可减少顶端细菌生长，这在长期置管中能明显降低感染率。
（5）凡通过中心静脉输液者，最好采用输液袋，并24 h更换一次输液装置。更换输液器时应先消毒连接部分，卸开后重新消毒，然后接上新的输液管。
（6）输液管道的各连接部分均可成为微生物侵入途径，最好使用无连接部一体化的、带有无菌过滤器的输液管道。三通的污染机会也非常多，因此，最好不装入三通。
五、有创动脉血压监测的护理
在动脉内置管连接一换能器便使血压数值直接显示在监护仪上，该方法简便、准确，能连续测出每瞬间的动脉压力变化，可随时采取动脉血样做血气分析，因此特别适用于危重患者心血管和其他复杂手术的术中、术后血压监护。
（一）插管的动脉选择
（1）插管所用的动脉应有充分的侧支循环。
（2）有较大的血管管径，能精确测量血压又不易发生动脉阻塞或血栓形成。
（3）不影响手术和其他操作，易于进行护理和固定。
（4）避免易感染部位。
（二）常用于插管的动脉
桡动脉常作为插管的首选动脉，因其位置表浅，有良好的平行血流灌注，易于护理、固定、观察，只要能证实有动脉的侧支循环，很少发生手部的缺血性损害。其次是足背动脉，如能证实胫后动脉有良好的侧支循环，选此动脉也无明显危害。股动脉在周围的动脉搏动消失时，可以考虑使用，但若有下肢动脉病灶，应避免使用。肱动脉插管较易引起血栓形成而产生明显的前臂及手部缺血性损害，一般不作常规使用。本节将主要介绍桡动脉测压的方法及护理。
（三）桡动脉穿刺测压
手部的血流靠尺、桡两动脉供给，以尺动脉为主，尺、桡两动脉在掌部形成掌动脉弓。由于桡动脉置管常有血栓形成，此时手的血液供给主要靠浅掌动脉弓的侧支循环，如侧支血流少或无，则可发生缺血性损伤。因此，施行桡动脉穿刺置管前应先做Auen试验，以观察尺动脉能否充分供应手的血运。
1.Auen试验
令患者伸屈手指数次后令其上举过头再握紧拳。术者以左右手指分别压紧腕部桡、尺动脉，令患者手放下松拳，应避免手腕过分伸展。术者放松对尺侧动脉的压迫以观察手部血液循环恢复情况。如果掌弓完整，尺动脉能充分供应手部血液循环，在6 s内则全手变红，表明可行桡动脉置管，若手掌颜色延迟至7～15 s恢复，说明侧支循环血流少，应慎重选择该桡动脉置管。
2.置管用品
20～24号聚四氯乙烯套针1枚，要求管长3～5 cm，管腔粗细一致，三通2个，输液管1根，普鲁卡因5 ml，5 ml注射器及7号针头1套，无菌手套1副及敷料，消毒物品，换能器及监护仪。
3.操作步骤
（1）患者平卧，手臂外展，腕伸60°，腕下可垫绷带卷。
（2）摸清桡动脉搏动。
（3）术前消毒，铺无菌巾，戴无菌手套。
（4）局部皮肤麻醉。
（5）按住桡动脉搏动线与皮肤呈30°角刺入套针，进入动脉后针尾出现回血。固定穿刺针，向动脉内送入套管。抽出穿刺针，套管外接三通、延伸管及换能器，腕部呈自然位，固定套管及延伸管，穿刺部位用无菌敷料包扎。
（四）测压装置的连接
与三通相连，共有3个开口，一端接动脉套管、延伸管、冲洗装置换能器，一端可备作抽血标本用。
（五）动脉导管的维护与并发症的预防
（1）妥善固定导管及延伸管，防止摆动、扭曲。
（2）保持通畅，除通过冲洗自动装置冲洗外，如发现波形顿挫或失真可随时冲洗。
（3）测压系统无气泡，各衔接处不漏液、无回血。
（4）怀疑套管针内有血栓时，应用注射器抽吸，切勿向血管内推注。
（5）出血、血肿多发生在反复穿刺或拔管后，力求穿刺一次成功。如穿刺点出血应予压迫止血，拔除动脉导管后，局部至少压迫10 min。
（6）感染：动脉置管后发生感染的主要因素是导管在血管内留置时间过长，多数感染发生在置管72 h后，因此要求适时拔管，穿刺局部每日执行无菌换药，回抽的管道液应弃去。
（7）置管期间应密切观察远端肢体血供，如发现肢体缺血迹象应立即拔管。
六、动脉穿刺及护理
在危重患者的救治中，及时、安全、正确地进行动脉穿刺，可以保证动脉输液、输血的畅通和获得动脉血标本。
（一）穿刺部位和方法
穿刺部位可根据不同需要进行选择，头颈部可用颈总动脉，躯干和上肢用锁骨下动脉或肱动脉，下肢则采用股动脉。但临床上最常用的穿刺部位则是桡动脉和股动脉。
1.股动脉穿刺
（1）定位方法：股动脉位于股鞘内，在腹股沟韧带下方紧靠股静脉外侧。体表定位在髂前上棘和耻骨结节之间划一连线，连线中点能扪及动脉搏动处即为股动脉穿刺点。
（2）穿刺方法：在髂前上棘和耻骨结节之间联线的中点、动脉搏动的明显处，消毒局部皮肤和操作者的中指、示指，在两指间垂直穿刺。
2.桡动脉穿刺
（1）定位方法：前臂桡侧腕关节上2 cm处扪及桡动脉搏动最明显处为穿刺点。
（2）穿刺方法：掌侧向上，在腕关节上2 cm桡侧搏动明显处消毒皮肤及操作者的中指、示指，在两指间垂直穿刺。
（二）注意事项
（1）动脉穿刺必须严格无菌技术，尤其是穿刺的局部皮肤消毒。
（2）如抽出压力较低的暗红色血表示可能误入静脉，可重新穿刺。
（3）反复穿刺易形成局部血肿，故穿刺后须持续压迫5 min以上。
七、胃肠外营养的护理
胃肠外液体治疗和全胃肠外营养（TPN）是经静脉输入大量的基础营养物质以维持机体的合成代谢与生长发育。全胃肠外营养液浓度高，须经中心静脉内置管输入，在这一治疗中护士参与整个治疗的全过程，因此，护士起着十分重要的作用。这就要求护士要了解治疗目的及使用过程中的禁忌证、并发症，了解输注液体的组成，以及治疗过程中患者的反应。此外，还要学会营养状态的判断和病情的预测。
（一）导管的护理
胃肠外液体输注途径以中心静脉插管为主，临床上可选用上腔静脉或下腔静脉，因下腔静脉比上腔静脉管径细，血流量少，导管入口邻近下肢根部，易被污染，而且护理也不方便，故多选用上腔静脉途径。
1.置管前的护理
置管前应做好心理护理，解除患者恐惧心理，并教会患者做好吸气与憋气动作，以取得良好的配合。备好局部皮肤及器械，病房地面用高效消毒剂消毒，紫外线照射房间。
2.置管后的护理
静脉置管为病菌进入机体提供了渠道，而营养液则是其生长、繁殖的良好的培养基，因此，采取积极有效的措施预防感染很重要。对输液操作、导管管理必须严格无菌操作，穿刺点每日碘伏消毒并用无菌敷料覆盖，每8 h检查导管插入部位有无红肿、化脓，并注意导管有无断裂、打折、血块或液体渗出。每24 h更换输液器，严格防止空气进入体内。
（二）并发症的观察与护理
1.高血糖及高渗综合征的观察与护理
如果输液速度过快可出现高渗综合征，患者表现为前额疼痛，皮肤干燥，舌面纵向纹增多并加深，多尿，尿量超过500 ml/h、意识紊乱、昏迷，甚至死亡。为预防高血糖及高渗综合征的发生，在开始胃肠外营养治疗时应从慢速度开始，然后逐渐增加，最好使用输液泵控制滴速。应准确地记录出入量，每8 h统计一次，以发现出入量的变化。如尿量较多，应每小时测定尿量，每日测量体重。每日体重增长0.45 Kg以上提示体液潴留，每日体重下降多余0.45 Kg，提示体液丢失。根据病情及时测定尿糖及尿酮体含量，尿糖在（+++）时应立即测定血糖。要重视突然出现的前额疼痛及意识紊乱。严密监测患者的生命体征，观察皮肤及舌的皱纹情况，尤其是严重感染、外伤、隐性糖尿病的患者。
2.输液后低血糖的观察护理
输入全胃肠外营养液后发生低血糖是由于突然终止输入该液，而体内胰岛素分泌仍处于高水平所引起，因此，胃肠外营养必须逐渐地终止，从而使胰腺有足够的时间适应血糖浓度的改变。一旦胃肠外营养突然终止，必须给任何一种含糖溶液过渡。在停止胃肠外营养后注意观察有无头枕部疼痛、皮肤湿冷、头昏、脉搏快速、肢端麻木感、神经敏感。如有上述表现应立即测定血糖，备好静脉注射葡萄糖。
3.电解质紊乱的观察
实行胃肠外营养的过程中，如果不注意补充钾、磷、镁，可导致这些元素的不足。一般全胃肠外营养持续1个月以上很可能出现微量元素不足，尤其是钙、锌的不足。因此，为防止出现电解质的紊乱，应每日对患者做电解质测定，并密切观察病情。
（1）低血钾的主要表现是肌肉乏力、心律失常。
（2）低血磷的主要表现是嗜睡、语言不清，以至意识不清。
（3）低血镁的主要表现是肢端及口周围针刺样麻木感、焦虑不安。
（4）锌缺乏的主要表现是腹泻、腹部疼痛、味觉或嗅觉受损、脱发、伤口愈合延迟。
（5）高血糖也是感染的突出表现，血糖突然增高也常提示感染的存在。
4.补钾过程中的护理
必须在尿量适当的情况下才能输入钾盐溶液，严重低血钾时，可在心电图持续监护及严密观察血钾浓度下，给大剂量钾盐（最好每小时不超过20 mmol/L）。补钾时要缓慢输入，以减轻患者的不适感或避免造成静脉炎，还要注意避免因钾溶液的皮下渗出而损伤组织。
5.补钙过程中的护理
经静脉输入钙盐时应注意，忌将钙盐加入碳酸氢钠溶液，以免形成碳酸钙盐沉淀物。使用洋地黄的患者慎用钙盐，静脉补钙过量或过快可导致心动过缓以至心跳骤停。输入前将其加热至人体温度，并严防液体渗出导致局部组织坏死。
6.输蛋白质和脂肪溶液时注意事项
蛋白质溶液很容易变质，在输入前应严格质量检查，一经启封，就必须使用。输入开始时滴速要慢，警惕过敏反应的发生。输入脂肪乳时，需认真检查质量，注意有无脂肪分离，出现油状物，一旦出现即不可使用。脂肪乳中不可加入电解质或其他营养液，在启封后需在12 h内输完。开始输入时应速度缓慢，以观察有无不良反应。脂肪乳应保存在25～30℃的室温中。
7.胃肠外营养时感染的预防
感染是胃肠外营养致命的并发症，所以采取积极有效的措施预防感染是重要的。对输液操作、导管的管理必须严格执行无菌操作和无菌技术。除要检查穿刺局部有无感染外，还应严密注意体温的变化，每日测量体温、脉搏4次。如出现不明原因的发热，首先应停止胃肠外营养。
八、静脉留置针的应用及护理
静脉输液是治疗危重患者的主要手段。建立良好的静脉通路，才能在救治过程中使患者得到迅速、快捷的补液及给药。为了避免静脉的反复穿刺给患者造成痛苦，使用静脉留置针可以有效地解决这一问题。
1.穿刺方法
静脉穿刺选择四肢浅表静脉及颈外静脉，常规消毒，绷紧穿刺点远端皮肤使静脉固定，取15°～30°的角度，针尖斜面朝上穿刺进针。确认有回血时，降低持针角度沿血管方向再进1.5 cm，固定针芯慢慢将塑料套管送入静脉内，拔出针芯并立即将套管与输液装置连接，用胶布固定留置套管于穿刺部位。
2.静脉帽的使用
对需要每日进行静脉输液的患者，第一次静脉输液结束后，即可将消毒后静脉帽与末端接口旋紧，并用注射器从静脉帽末端的橡皮刺入，向套管针内推入稀释的肝素溶液，以防局部血液凝固，保证套管的通畅，用纱布保护套管针及静脉帽。患者再次输液时只需将静脉输液针从静脉帽末端的橡皮处刺入。
3.静脉留置针的优点
（1）放置静脉套管针等于保留一条开放的静脉通路，这对于需要随时做静脉输液的危重患者很有意义。
（2）减少穿刺局部的渗漏和静脉炎的发生。
（3）套管针套管可以在浅静脉中保留5～7 d，减少了静脉穿刺的次数，保护了患者的浅表静脉。
（4）减轻了护士工作。
（5）留置针套的管壁薄、内径大、液体流速快，适用于危重患者的抢救，躁动患者使用更佳。
4.使用注意事项
（1）使用留置针前应严格检查包装和有效期。
（2）留置针的穿刺应选择在非关节部位，血管弹性好的地方。
（3）留置针固定要牢固，防止因患者的活动而脱落，并嘱患者注意保护。
（4）要经常观察穿刺局部的情况，注意有无渗漏及炎性反应，如有反应及时拔出。套管有堵塞时，要查明原因，必要时可拔管。切忌用力推注液体，避免血块进入而引起栓塞。
（5）重新输液或给药，均要先确认套管内无血块阻塞后再接液体，以免发生栓塞。在接液体时，注意防止空气进入血管。
（6）操作过程要严格按无菌技术要求，穿刺部位必须保持清洁。
九、静脉滴注药液外渗观察及处理
静脉输入药液外渗到血管周围的软组织中，轻则肿胀，重则引起组织坏死，造成功能障碍。发生药液外渗的后果与外渗物的性质、患者个体的状况有密切关系。另外，输注量、速度、持续时间、压力、药物浓度、组织压等也有影响。在危重患者、小儿及老人、糖尿病及血管病患者，一旦液体外渗，更易导致损伤。
（一）一般发生原因
穿刺不当致穿破血管，使药液漏出血管；患者躁动针头固定不牢，危重患者体克，组织缺血、缺氧，致使毛细血管通透性增高，特别是在肢体末端循环不良部位，如手背、足背、内踝处等。
（二）不同药物外渗的处理
1.外渗性损伤
以血管收缩药物多见，此类药物外渗引起毛细血管平滑肌收缩，致药液不能向近心端流入，而逆流毛细血管，从而引起毛细血管的强烈收缩，造成局部肿胀、苍白、缺血、缺氧。处理措施如下。
（1）用肾上腺素能拮抗剂酚妥拉明5～10 mg溶于20 ml生理盐水中注射于渗液周围，以扩张血管。
（2）用复方利多卡因（0.2%利多卡因20 ml、地塞米松2 mg、阿托品0.5 mg）在穿刺部位及肿胀范围做环形或点状封闭。
2.高渗药物外渗
加20%甘露醇、50%葡萄糖高渗溶液进入皮下间隙后，使细胞膜内外渗透压失去平衡，细胞外液渗透压高将细胞内水分吸出，使细胞严重脱水而坏死。处理措施如下。
（1）发现药物外渗，应立即停止该部位输液。
（2）用0.25%奴夫卡因5～20 ml溶解透明质酸酶50～250 U，注射于渗液局部周围，透明质酸酶有促进药物扩散、稀释和吸收作用。
3.抗肿瘤药物外渗
局部疼痛、肿胀，可使细胞中毒死亡，致组织坏死。处理措施如下。
（1）抬高患肢，局部冰敷，使血管收缩、减少药物吸收。
（2）如形成水肿，局部常规消毒后用无菌空针将液体抽干，再用75%酒精纱布加压包扎。
（三）静脉滴注药液外渗的预防
引起药物外渗性损伤的原因复杂，而且难以完全杜绝，但只要思想上高度重视并注意以下几个方面，就可将其减少到最低限度。
（1）处理液体外渗的原则是：处理越早，恢复越快；处理越迟，组织坏死的机会越多，所以，要密切观察注射部位，尤其危重患者意识不清时更应仔细监护，尽早发现，及时处理。
（2）熟练穿刺技术，尽可能一针见血。若为化疗药物，宜先滴注生理盐水，如局部无肿胀，确定针头在血管内，再注入化疗药物，注射完化疗药再推注5～10 ml生理盐水。
（3）熟悉静注药物的药理作用，浓度配制要适当。
（4）避免同一静脉多次穿刺、重复或长时间输液。
（5）对躁动不安的患者肢体妥加固定，以免针尖刺破血管造成外渗。
十、常用引流管的护理
外科引流是将人体组织或体腔中积聚的脓、血、液体或气体引导至体外或其他空腔脏器的技术。
（一）引流管的共同护理要点
在使用各种引流管时，都会引起患者心理和身体上的不适，操作前要向患者说明放置引流管的必要性和注意事项，针对患者的恐惧、不安等情绪进行心理疏导，使之有思想准备，主动配合治疗。
（1）在插管、更换敷料、换瓶或拔管等步骤中，均应严格执行无菌技术操作规程，以防感染。
（2）应保持管道通畅。各种引流管的固定必须稳妥、不受压、不扭曲。管子的长度要适当，足够患者翻身和坐起，防止管子脱出和引流不畅。
（3）体外引流管、引流瓶应每日更换一次。管、瓶、塞使用后浸泡消毒，擦去污迹和胶布迹。引流管应用探针疏通管腔使沉着物脱落，然后用水洗净。临床推广的一次性使用无菌引流袋符合无菌要求，使用方便。
（4）观察记录：在引流过程中，密切观察引出物的颜色、性状及量，并准确记录，如发现异常及时向医生汇报。
（5）防止逆流：引流瓶的位置不能高于患者插管口的平面，搬动患者时，应先夹住引流管。
（二）各种引流管的准备
引流管的作用方式主要是吸附、导流和虹吸。各种引流管的规格、质量和使用方法可以直接影响引流效果。管腔内径大，引流量多；管子越长，引流量越小；引流管的光洁度影响引流速度，因此在准备各种引流管时应注意以下几点。
（1）使用前要认真检查引流管的质量，符合要求后再使用。管子的软硬度要合适；质地过硬会压迫周围组织、血管、神经和脏器，导致出血或形成瘘管等并发症；质地过软，管腔易被压扁，影响引流。引流管的粗细、长度也要适宜。
（2）导管要配套，对双套管引流的导管，外套管、内套管、管芯、导丝等均应配套。用后注意保管，防止丢失。
（3）对带有气囊的管子，应事先检查气囊的质量，了解气囊的容积，使用时按气囊的容积注入相应的气体或液体。
（4）如在导管上开孔，两孔之间应保持一定的距离，开孔斜面不能超过周径的1/3，防止管腔断裂，并注意边缘要光滑，避免损伤血管或内脏组织。
十一、胸腔闭式引流的护理
胸部手术或创伤所造成的血胸、气胸和脓胸等都要放置胸腔闭式引流管，目的是使气体、液体或脓液从胸腔排出，减轻胸内压力，重建胸腔负压，使肺组织充分扩张。
正常的胸膜腔内负压相当于3～10 cm H 2 O（0.8～1.1 KPa），吸气时负压增大，呼气时负压减小。两侧胸膜腔压力保持平衡，使纵隔保持在正中位置。胸膜腔负压的存在，使肺保持向心回流。胸部损伤后，首先应恢复和保持胸腔内的负压，紧急做胸腔减压术排出气体和液体，促使肺脏早期膨胀，如果不及时处理，可迅速造成心肺功能衰竭。
（一）水封瓶的管理
1.水封瓶的使用
是利用半卧位达到顺位引流及虹吸原理，当肺组织本身扩张及患者有效咳嗽时，利用压力差，使胸部引流通过水封瓶排出气液。
2.水封瓶的种类
水封瓶装置有一、二或三瓶方法，目前使用的不同装置，其原理基本相似。通常在手术室安置闭式引流管，但在某些紧急情况下，也可在急诊或病床旁进行，排气从第2肋间锁骨中线，排液从6～8肋间腋中线置胸腔引流管。
3.水封瓶的观察与护理
（1）水柱波动的观察：吸气时胸部扩张，胸腔负压增大，瓶内液体就会被吸入玻璃管内，致使液面上升；当呼气时胸廓缩小，胸腔负压减小，液面就下降，所以，随着呼吸运动，玻璃管内的水柱就上下动荡，表明引流管是通畅的。①负压高的原因：水封瓶漏气、术后胸膜腔漏气、肺不张等。②无波动原因：有负压无波动、术后肺不张、血块堵塞、引流管位置不当、末端顶住无波动。③停在水平面无波动的原因：水封瓶与大气压相等、胸腔引流管脱落。④正压无波动，正好在呼气时血块堵塞。⑤管子脱落时无波动，结合临床症状听呼吸音。
（2）水封瓶的检查：①水封柱上升时用止血钳夹住，如有漏气，则水柱的水平面相等。②检查引流管是否通畅，如玻璃管内水平面随呼吸升降，或咳嗽时玻璃管内有微动，均说明引流管是通畅的。
（二）引流管的护理及管理
（1）患者取半坐位，使胸腔引流管保持低位引流，水封瓶放置患者胸部水平下60～100 cm处，绝对不能高于患者胸部。
（2）手术后护送回病室或移动患者时，需用两把止血钳夹闭胸腔引流管，搬动时动作要轻柔，慎防引流管拔出。
（3）保持引流管通畅，术后初期每30～60 min就要向水封瓶方向挤压引流管一次。引流管要避免受压、折曲、滑脱、堵塞。水封瓶长玻璃管水柱应随呼吸上下波动，正常的波动范围为4～6 cm。
（4）维持引流系统的密封性。为避免空气进入胸膜腔，水封瓶的长管应置在液面下2～3 cm并保持直立位。胸壁引流管切口周围要用油纱布严密覆盖。如水封瓶打破应立即夹住引流管，但若水封瓶被打破时胸腔引流管正不断排出大量气体，则不应夹闭胸管，而应立即更换水封瓶，以免造成张力性气胸。
（5）密切观察引流液的颜色、性质，单位时间引流量。
（6）如引流量过多或肺泡漏气严重，根据程度可适当减小胸引流瓶负压，以防影响肺泡裂隙的愈合。
（7）预防感染：一切操作应坚持无菌原则，护理前要洗手，水封瓶内要装消毒水，每日更换水封瓶一次。
（8）拔管前须证实引流管内不再有气体、液体流出，胸部透视肺已完全扩张，听诊时呼吸音清晰，方可拔除引流管。拔管时先准备好换药敷料，在7～8层厚的纱布上放4层凡士林纱布，然后剪断固定引流管的缝线，嘱患者深吸气后屏气，在一手迅速拔除引流管的同时，另一手同时将准备好的敷料紧敷在伤口上，并用胶布贴牢，包紧多头带，以防空气进入胸腔。拔管后应经常注意比较两侧呼吸音，是否有渗血和漏气现象，气管有无移位等，并鼓励患者做深呼吸及肢体活动。
十二、脑室持续引流的护理
脑室引流是脑外科疾患治疗中的重要手段之一，可以起到调节颅内压、排放因颅内感染或出血所致的积脓或积血，以及通过脑室达到给药等目的。
1.脑室引流的观察
正常脑脊液为无色透明、无沉淀的液体，颅脑术后1～7 d脑脊液可略带血性，以后转为橙黄色，脑室引流要注意引流液量、性状、引流情况等。
（1）观察记录24 h引流量及脑脊液的性状，如出血、凝血块、混浊等情况。如术后有大量鲜血或血性脑脊液的颜色逐渐加深，常提示脑室内出血。如术后发生颅内感染，脑脊液混浊，呈毛玻璃状或有絮状物。
（2）经常检查连接系统有无漏液的现象，要确保连接系统的密闭性。
（3）脑脊液引流是否通畅。引流通畅时，液平面有与心跳一致的波动；压迫双侧颈静脉时液平面上升，解除压迫时，液平面应回降。
（4）防止引流管脱落。应向患者说明固定的重要性，对意识障碍或理解力极差的患者，可以在头皮上以缝线将导管结扎固定，并适当对患者胸部或四肢加以束缚。
2.保持设定压稳定
脑室压的控制是根据基准点来设定的，即仰卧位时外耳的高度与控制回路的流出点高度差来设定。成人正常颅内压为0.78～1.7 KPa（8～18 cm H 2 O）。颅内压不可过高或过低，过高会出现颅内高压危象，甚至发生脑疝；过低会导致颅内低压综合征。脑室引流瓶悬挂于床头，引流管的最高点应比侧脑室水平高出10～15 cm，以维持正常颅内压。如颅内压超过此水平，脑脊液即流出，从而使颅内压降低。为保持设定压稳定应注意以下几点。
（1）患者应保持安静。
（2）护士绝对不可自行抬高病床床头，调整头部高度及水封瓶高度。
（3）如抬高床头可不用枕头，同时要相应地提高引流瓶的高度。
（4）为预防设定压大幅度变化，在移动或抬高床头时先用止血钳将引流管夹住，这时切勿弄破引流管，事后注意立即解除关闭。
（5）变换体位或移动病床时，注意切勿使引流管折曲或夹在床栏杆之间。
3.预防感染
（1）脑室感染的后果严重，而脑室导管是引起感染的途径，因此，在各操作环节中都必须在严格的无菌条件下进行，并注意保持室内空气的清洁。
（2）如发现纱布被脑脊液或血污染，应立即查明原因并及时处理，给予更换敷料或缝合。
（3）注意排出液的液面切莫超过引流管柱的顶端，如贮液瓶已满应报告医生，更换时注意无菌操作。
（4）注意引流管连接部切勿脱落、松弛或污染。引流管的连接管以稍长些为好，使患者头部有适当的活动范围。
（5）连接管如已脱落，切不可原样插回，应在无菌操作下予以更换。
（6）如引流管堵塞，只能用抽吸方法疏通，严禁向脑室内冲洗。
4.并发症的预防
（1）急性硬膜下水肿：颅内压高的患者钻洞后装上引流瓶，滴速不宜过快，特别是原脑室扩大明显时极易形成硬膜下水肿、血肿而出现神经症状。
（2）脑损伤、出血：可由于插入的引流管刺激而发生。
（3）脑疝：颅后窝脑压增高时（幕下肿瘤），容易产生逆行性脑疝，而出现意识障碍等脑干症状，因此，在脑室引流过程中，一定不能让脑脊液过快流出，脑室引流管要置于脑室穿刺点上方25～30 cm高度。
（4）感染：脑室炎、脑膜炎。
（5）血清电解质异常：控制脑脊液引流量，脑脊液的总量成人为100～150 ml。脑脊液由脑室内脉络丛分泌，每分钟分泌0.3 ml，每日分泌400～500 ml，每6～8 h更新一次，每日分泌的量为全部脑脊液量的3倍，因此，每日引流量以不超过500 ml为宜，如引流量过多可引起电解质紊乱。脑脊液含氯化物、蛋白质等电解质，如每日排出150～200 ml脑脊液，电解质就可能失调。
5.拔管指征及步骤
（1）脑室引流一般为3～5 d，放置10 d是最高时限，不能再继续留管。
（2）将引流管瓶吊高到1.96～2.45KPa（20～25 cm H2 O），也可将引流管夹闭1～2 d，以了解脑脊液循环是否通畅及有无颅内压增高现象，也可开放引流管测量脑压，如不超过1.96 KPa（20 cm H 2 O），可拔除脑室引流装置。如引流时间长不能拔除可从对侧做钻孔引流，如患者无不适，可先放出1- 20 ml脑室液，然后拔管。拔管时应严格消毒引流管周围的皮肤，拔管后用无菌纱布压迫引流口数分钟，或将头皮创口缝合1针。拔管后，要注意观察有无颅内压增高或局部有无脑脊液漏的现象。
十三、胃肠减压的护理
胃肠减压是胃管经鼻孔插入胃内，在其末端接上负压吸引装置，进行持续吸引，不断抽出胃肠内积液、积气以达到降低胃肠道内压力的目的。
胃肠减压对某些手术的术前准备、术后处理都有益处。有时在术中应用，可利于手术操作顺利进行。胃肠减压必须保持通畅，才能达到预期目的。
1.胃肠减压管的选择
（1）单腔管：由橡胶管或硅胶管制成，长1.27 m，管的顶端密闭，近顶端处每距4～5 cm有一孔，共4个，各孔不在一条线上。管上于45、55、65、75 cm处各有一刻度。管径粗细不等，常用的有12、14、16、18等型号。
（2）带有侧管的胃肠减压管：一般选用F18号管，其管径较粗，侧孔大。侧管的端孔可用于抽气或注水，抽吸作用柔和，不致损伤胃黏膜而导致胃肠道出血，气体可通过侧管的孔反复进出，防止胃黏膜贴向减压管孔造成堵塞，因此能连续不断地吸引。
2.插管的技巧
昏迷患者无吞咽动作，胃管易盘在口腔。神志清醒的患者，虽然可以指导吞咽，但如气管切开，会厌不能随吞咽封盖喉口，而易使胃管插入气管内。反复插管会使黏膜充血、肿胀，甚至出血。气管切开的患者下胃管时，应选择新的或者比较硬的中号胃管。也可将管子放入冰箱内20～30 min，稍硬后便于插入。
插入胃肠减压管之前，应检查患者的鼻孔，避开鼻息肉，注意有无鼻中隔弯曲。插管时抬高患者鼻尖直接将管插入咽后壁，患者头部稍微向前倾斜。当患者感到管子到咽部就做吞咽动作，每次吞咽时将管子向前插入一部分。如出现咳嗽，则张口呼吸暂停插入。一般成人，胃管插入50～55 cm即应到达胃腔，并可通过抽胃液和注入空气证实。
3.胃肠减压注意事项
（1）要了解所用减压器的结构，接管要准确，气箱式减压器的进气阀不能漏气，否则使空气或液体反流入胃肠道，造成严重后果。
（2）减压过程中要严密观察减压效果，并要保持减压通畅和连续性。胃管如有堵塞，可用注射器吸少量盐水冲洗管腔，使之恢复通畅。
（3）仔细观察引流液的量及性质。胃肠道手术后24 h内，胃液多呈暗红色。如有鲜血持续吸出，说明胃肠道内有活动性出血存在，应及时采取止血措施。
（4）胃肠减压期间禁食、禁水，必要的口服药必须研碎后注入，夹管半小时，并且用温盐水冲洗胃管，防止阻塞管腔。
（5）为了了解患者体液是否平衡，应准确地记录出入量，供补液参考。在计算时，注意将冲洗管腔所用的液量计算在内。
（6）胃肠减压管的刺激和摩擦可导致咽喉部发生溃疡。要注意做口腔护理，经常更换固定管子的橡胶膏，胃管上涂以软膏，以免损伤患者鼻黏膜。
（7）鼓励患者深呼吸，吸痰，预防肺部并发症。
4.拔管指征
（1）肛门排气。
（2）肠鸣音恢复。
（3）胃肠引流液逐渐减少。
（4）拔管前可先夹管试验，如无恶心、呕吐或腹胀方可考虑拔管。
(徐丽娟)
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
