危重患者评估技术

(一)心功能评估

【目的】 主要用于判断患者心力衰竭的程度,指导治疗和制订护理计划。正确评价患者心力衰竭的程度,对判断病情轻重和指导病人活动量具有重要意义。

【方法】 心力衰竭已成为危害公共健康的主要公共卫生问题。目前,我国普遍采用心脏功能分级是根据纽约心脏学会(NYHA)从患者引起症状的劳力强度提出对心脏病患者的心功能分级。

Ⅰ级:一般日常活动不受限制。

Ⅱ级:一般日常活动后出现心力衰竭症状。

Ⅲ级:低于一般日常活动即有心力衰竭症状。

Ⅳ级:静息状态下出现心力衰竭症状。

该方法较之其他分级更为简便和实用,尤其是在比较同一病人在不同时间内的病情改变或不同一组病人间的比较。具体见表1-3。

表1-3　心功能分级(NYHA,1928年)

【注意事项】

1.该分级方案是患者的主观描述。

2.患者症状有时与客观检查有一定差距,注意与客观检查相结合进行准确评判。

(李　娜)

(二)意识障碍评估

【目的】

1.评估患者的昏迷程度,对预后进行预测(表1-4)。

2.迅速辨别患者神经系统状态的改变。

3.指导护理人员对病情状况进行评估。

表1-4　格拉斯哥昏迷评分

(续　表)

【方法】 格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale,GCS),分值3～15,3分是最差的分值,15分是最佳的分值,包括睁眼反应、语言反应、运动反应3个因素。格拉斯哥评分见表1-4,表1-5。

表1-5　格拉斯哥预后评分

【注意事项】

1.测试时保持室内安静,病人取仰卧位,暂停心电监护和床边治疗(输液不停)。

2.记录检查评估过程的最好的反应。

3.进行神经系统评估时,应特别留意有无清醒程度下降趋势。

4.测试时刺激强度及部位相对固定,语言音量适中,并尽量用病人能听懂的语言。

5.切记当患者伴有摄入乙醇、改变神志的药物时,低血糖、休克状态(SBP<80mm Hg)时,格拉斯哥昏迷评分并不能准确评估患者的情况。

6.语言反应评估时,气管插管患者应注明。

7.应注意,记录“GCS 9”并无特别的临床意义,主要看GCS得分的组成,如E3V3M3=GCS 9。

8.昏迷评分13分提示轻度的脑外伤,9～12分中度脑外伤,8分以下提示严重脑外伤。

(智晓旭)

(三)肌力评估

肌力是指肌肉收缩的力量。肌力测定是测定受试者在主动运动时肌肉或肌群的力量,借以评定肌肉的功能状态。

【目的】

1.评价各种原因引起的肌肉功能损害的范围及程度。

2.为制订治疗、训练计划提供依据。

3.检验神经肌肉病变的恢复程度和速度。

【方法】 肌力评分常采用徒手或运用器械对患者肌肉主动收缩功能进行评定,分为6个等级,肌力分级标准见表1-6。

表1-6　肌力分级标准

(续　表)

【注意事项】

1.评定前要向患者说明目的和方法,已消除不安感,取得患者配合。

2.检查时动作要熟练、迅速,时间尽量短,避免引起患者的疲劳。

3.对评定要采取客观的态度,健侧、患侧对照检查,对检查的结果整理登记。

(智晓旭)

(四)ICU病情危重程度评估

【目的】 急性生理与慢性健康状况评分(acute physiology and chronic health evaluation,APACHEⅡ)是用于危重患者病情分类评定及预测预后的一种权威的评分方法,有助于临床客观地制订和修正医疗护理计划,为提高医疗质量、合理利用医疗资源和确定最佳出院时机或选择治疗的时间。

【方法】 APACHEⅡ由急性生理学评分(acute physiology score,APS)、年龄及慢性生理学评分(chronic physiology score,CPS)三部分组成。

APS为12项参数(均为入ICU后前24h内最差者,具体参数详见表1-7),每项分值仍为0～4分,总分值0～60分见表1-7。年龄分值0～6分;CPS 2～5分,见表1-8。APACHEⅡ的总分值为0～71分,分值越高病情越重。

表1-8　APACHEⅡ——年龄及慢性健康状况(CPS)评分表

指有严重器官功能不全或免疫抑制者,既往健康者除外

此外,APACHEⅡ还提出了计算每一个患者死亡危险性(R)的公式:

In(R/1-R)=-3.517+(APACHE得分×0.146)+0.603(仅限于急诊手术后患者)+患者入ICU的主要疾病得分。

将每一患者R值相加,再除以患者总数,即可求出群体患者的预计病死率。

判断一种疾病的严重度分类系统是否有效,取决于其能否准确地预计患者的病死率。

【注意事项】

1.尽管APACHEⅡ仍采用了患者入ICU后第1个24h最差的12项APS分值,但认为,如果APACHEⅡ能在急诊室或患者入ICU时进行评定则意义更大。因为这样可以最大限度地消除治疗对评分结果的影响,因此他们推荐使用患者入ICU时的APS。

2.对危重病患者进行评估时主要针对患者病情紧急的程度,即是否需要立即开始治疗。当患者病情非常紧急时,开始治疗前可能没有时间采集完整的病史或进行详细的体检。

(刘　静)

(五)转运风险评估

危重患者病情复杂,为明确诊断或进行更有效治疗常需进行转运。期间环境的变化、仪器设备、人员等因素可增加患者的转运风险。据文献报道,高达71%的转运患者在转运途中或检查过程中发生轻微甚至严重的并发症。因此,做好危重患者转运风险的评估、有效提高危重患者的转运安全至关重要。

【目的】 通过风险评估与转运利益的综合评估抉择是否实施危重患者的转运活动。Henning等研究表示转运途中危重患者最易发生低通气、低血压、低氧,最严重的是心搏骤停等危及生命的情况,而在具有连续性、动态性、直接性和具体性的转运工作中,护士与患者接触机会最多,只有对患者进行全面、周密的转运风险评估,制订并实施规范的患者转运流程及质量标准,才能配合医生将正确、合适的危重患者,在合适的时间段,由合适的人员、以合适的形式,转送到合适的地点,同时在整个转运过程中使其获得最及时的治疗和护理,充分减少不利后果的发生,这无疑是医护人员转运危重患者的最高准则。

【方法】

1.转运前人员、设备、计划的评估

(1)评估转运人员能力:至少包括1名护士和1名医生。要求医生为熟悉患者既往病情的主管医生,护士须有3年以上工作资历和转运危重患者经验,能及时发现患者转运途中突发病情并迅速配合医生实施紧急救护。

(2)评估患者状况:转运前对患者综合情况评估是确保转运安全的基础。医护人员估算途中所需时间,并据医院制定的护理评估表共同逐项评估患者各方面情况,同时书写任务列表,包括患者护理体检情况(如生命体征、神志、瞳孔等)、心理状态(清醒患者)、途中发生疼痛的评估、压疮风险评估、跌倒/坠床风险评估、导管滑脱风险评估、体位与保护性约束评估、气道护理评估、呼吸系统评估、循环系统状况、特殊用药情况、正在进行的特殊治疗护理措施等。

(3)评估物品准备情况:转运过程中,确保设备的完好与足够的设备同等重要。设备有基本设备(包括通讯设备、转运工具)、生命支持设备、监护设备、治疗设备和药物。院内转运时须根据患者病情配备便携式监护仪、简易呼吸器、负压吸引装置、充足的氧气(足够全程所需并余30min以上)、注射泵等装置,各物品应保证质量或性能完好。

(4)评估支持系统准备情况:如接应科室是否准备到位,家属能否积极理解与配合转运工作等。

2.转运前的预处理

(1)保持呼吸道通畅,静脉通路通畅,做好导管和体位护理。

(2)测量生命体征确定患者适合转运。

(3)有精神症状、烦躁的患者,转运前按医嘱使用镇静药控制烦躁,妥善约束。

(4)在转运前应确保患者的异常化验结果已得到处理。

(5)记录出发前患者的意识状态、瞳孔、生命体征及采取的护理措施等。

(6)实施心理护理,使患者及家属有安全感,解除患者的心理疑虑,缓解患者的焦虑与恐惧,帮助维持最佳的检查状态。

3.途中监测及应急处理

(1)严密观察病情并做好应急处理。

(2)保持呼吸道通畅,建立气道管理规范,呼吸浅慢者,即给予简易呼吸气囊辅助呼吸,并接上氧气,必要时终止转运,尽快返回病房。

(3)各管道护理:保持静脉输液通畅,以便抢救用药。根据医嘱随时调整药物剂量和输液速度;患者的引流管应妥善固定,安全放置,管道长短适宜,防止因患者烦躁及体位变化发生脱落,防止管道扭曲、受压、堵塞、漏液。

(4)安全合适的体位:取平卧位,头偏向一侧,防止呕吐物误吸,有颈椎损伤的患者带颈托固定,烦躁的患者应给予适当的约束,并拉上床档。尽可能避免剧烈震荡,保持头在前,上下坡时保持头高位。

【注意事项】

1.临行评估　转运前再次检查患者、仪器设备、团队人员三方面的准备(表1-9)。①确保清醒患者情绪稳定;呼吸道通畅;2条及2条以上静脉通路;仪器设备、各种管道固定妥当;②确保必需的设备/药品处于完好状态;③确保团队成员熟知转运工作流程(图1-7)及职责清楚。

表1-9　危重患者转运风险评估表

(续　表)

图1-7　危重患者转运工作流程

①危重患者手术转运应由手术医生与手术室接送人员共同完成(手术后应当另有麻醉医生护送),并与手术室护士及病房医护人员做好双方核查及交接,按规定正确记录护理文书并签字;②危重患者病情不稳定者,暂时停止转运,必要的检查应由医护人员到床旁实施

2.沟通贯穿始终　包括团队内部的沟通、与患者家属之间的沟通、转出单元和接受单元间的联络和沟通;沟通信息包括病情、转运过程中的交通、时间等一般信息。

3.持续动态的评估　动态评价患者转运的获益与风险,评估病情是否稳定,并对转运人员组成的合理性、计划措施的预见性与针对性、沟通的有效性进行评估。

4.其他　医护须妥善保管、详细交接病历资料,为后续医疗提供帮助和参考或避免纠纷的发生。

(李烟花　张　英)

(六)营养评估

【目的】 有证据表明,住院患者中普遍存在着营养不良现象;而营养不良不仅使住院患者死亡率上升,并且显著增加了平均住院时间、医疗费用的支出和再入院率。营养评估是确定患者存在何种营养不良风险、明确营养失调程度、确定是否需要立即给予营养支持,以恢复或维持良好的营养状况、确定适宜的临床营养治疗方法、监测临床营养治疗效果的一种手段,目前在临床上特别是重症患者诊疗中越来越受到关注。

【方法】 目前临床上应用较为普遍的营养评估方法如下。

1.体质指数(BMI)　测量患者的体重和身高,以计算体重指数。BMI=体重(kg)÷身高2(m2);BMI<18.5,偏瘦;18.5≤BMI<25,正常;25<BMI<30,肥胖Ⅰ度;30<BMI<40,肥胖Ⅱ度;BMI>40,肥胖Ⅲ度。

2.主观全面评价方法(subjective global assessment,SGA)

美国肠外肠内营养学会推荐使用SGA法,尤其适用于对接受手术治疗的消化道肿瘤患者进行营养评估,分别在入院后48h内和术后7d对患者进行营养状况评估,以了解患者围术期营养状况的变化。具体内容及标准,见表1-10。

表1-10　SGA的主要内容及评定标准

上述8项中,至少5项属于C或B级者,可分别定为重度或中度营养不良,需营养支持

3.营养风险筛选2002(nutritional risk screening,NRS 2002) NRS 2002是欧洲临床营养和代谢学会推出的用于住院患者营养风险筛查的方法,包括营养状态受损评分和疾病严重程度评分两项内容。其具有前瞻性动态判断患者营养状况变化的特点,在筛查存在营养风险的患者及监测营养支持的效果方面有明显优势,见表1-11。

表1-11　营养风险筛选

(续　表)

①附加:年龄≥70岁,加1分;②腹水、胸腔积液、低蛋白血症,直接评分3分;③营养不良评分、疾病严重度及附加评分相加,总分≥3分,为营养支持指征

【注意事项】

1.营养评估受多方面因素的影响,因不同国家、地域对营养不良的界定不同,所采用的营养评估方法不同等原因,营养状况的评估结果也可能不同。

2.SGA中主观因素较多,可能存在人为误差,限制了其精确度和可靠性。而NRS 2002的缺陷在于其4个核心内容中包含灵敏度较低的指标——体质指数,因此其仅适合作为筛查手段用于预测营养相关预后及营养治疗效果,而非真正意义上的营养不良诊断。

3.为了提高对营养不良判断的精确性,建议采用2个或多个营养评价方法综合评估患者营养状况,制订营养支持治疗方案,及时纠正患者营养不良,增加其耐受性,促进机体恢复,改善预后。

4.在临床上急性、饥饿性或消耗性疾病或创伤,体重下降达原来体重的30%时是一个致死的界限,营养支持理应与其他治疗同等重要。

(顾春红　张　英)

(七)静脉血栓评估

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)是一种临床常见病及多发病,包括深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)及肺栓塞(pulmonary thromboembolism,PE)。VTE起病隐匿,50%～80%的DVT无临床表现,肺栓塞(PE)发病凶险,病死率高,发病3个月内的病死率高达17%。致死性PE发生前常无先兆,生前被确诊的不到1/3,是医院内非预期死亡的重要原因(约占10%),在西方也是围术期、产褥期死亡的首位原因。

【目的】 迄今为止,国外对于VTE流行病学调查包括发病率及高危因素分析已逐渐完善,高危因素包括年龄、性别、种族、创伤、骨折、手术、长途旅行、长期卧床或制动、肿瘤、既往血管手术史及血栓史等。研究表明,如果对住院患者采取规范预防措施,近2/3的VTE可以预防。由此可见,完善风险评估、识别高危患者、对于降低VTE发生有着极其重要的作用。

【方法】 近年来,一些预测VTE的评估模型的应用,为预测VTE风险提供了客观、具体的预测指标。临床上常用的有Caprini量表、Aurar量表、Wells量表及Geneva量表等,本节主要介绍Caprini量表和Aurar量表以供参考。

Caprini血栓风险评估量表用于内科和外科住院患者VTE的风险评估。此量表包含了大约40个不同的危险因素,基本涵盖了住院患者可能发生VTE的所有危险因素,每个危险因素根据危险程度的不同赋予1～5不同的分数,最后根据得到的累积分数将患者的VTE发生风险分为低危(0～1分)、中危(2分)、高危(3～4分)、极高危(≥5分)4个等级,不同的风险等级推荐不同的VTE预防措施。

Antar量表涵盖了常见的高龄、肥胖、制动、创伤、手术、心脏疾病、恶性肿瘤等患者发生DVT的危险因素,其中骨盆及下肢创伤、骨盆及腰部以下部位手术、卧床等为高分值项目,体现了骨科大手术发生DVT的高风险,对骨科患者有针对性。该量表包括7项评估项目,其中“外伤”仅为手术前评估项目,“手术”为手术后评估项目。于患者入院后24h内收集患者的基本资料、临床症状、体征,查阅实验室和影像检查结果、诊断,计算出BMI(体质指数),根据Aurar量表项目逐项评估计分,并将各项分数累加得出首次评估结果。患手术结束后24h内再次评估计分。

1.基于Caprini血栓风险评估量表 见表1-12。

表1-12　静脉血栓栓塞症的风险评估及预防建议

(续　表)

2.Autar量表 见表1-13。

表1-13　Autar深静脉血栓形成风险评估表

【注意事项】

1.Caprini血栓风险评估量表

(1)0～1分:低危。尽早活动,加物理治疗。

(2)2分:中危。通知医生与家属沟通并签预防抗凝血同意书;每日速碧林0.2ml皮下注射/克赛0.3ml皮下注射,加上物理预防。

(3)3～4分:高危。通知医生与家属沟通并签预防抗凝血同意书;每日速碧林0.4ml皮下注射/克赛0.6ml皮下注射,加上物理预防。

(4)5分以上:极高危。措施同高危,但不能单用物理预防。

(5)权衡抗凝与出血风险后,采取个体化预防,对中危伴出血患者,首选物理预防,待出血风险降低后加用药物预防。对有争议、疑难、特殊病例或未尽事宜请专业人员会诊。

2.Autar量表

(1)评估时取患者每个项目所评最高分数计分。

(2)总分≤10分为低度危险,DVT发生率≤10%。

(3)11～14分为中度危险,DVT的发生率为11%～40%。

(4)≥15分为高度危险,DVT发生率≥41%。

(5)评估时机:高风险人群入院24内,手术后患者即时完成;≥15分者根据活动内容的改变及时评估(至少每3天1次);<14分者每周评估1次。

(6)预防深静脉血栓的措施是评分高低选择。

每种量表使用前请仔细阅读使用指导,根据使用指导确定患者血栓危险程度及需要采取的措施。

(沈谢冬　张　英)

(八)导管风险评估

【目的】 进入ICU的患者常需要留置多种导管,确保各类导管的安全有效是护理工作的重要内容之一。建立科学的安全评估,落实有效的护理措施可提高导管护理的安全性和有效性,从而促进患者康复,防止差错事故的发生。

【方法】 采用导管评估监控表方法监测导管风险较简明易行,见表1-14。根据导管的位置、作用及意外拔管后相对的危害性大小,将导管分Ⅰ类导管、Ⅱ类导管、Ⅲ类导管,依次评分为3分、2分、1分;将患者意识分为烦躁和意识不清,依次评分为4分、3分;将配合程度分为幼儿、不配合,评分都为2分;累计总评分后,评定风险度。总评分<2分,为低度危险,2～5分为中度危险,>5分为高度危险。根据分值高低,选择有效的护理措施。在表下设有备注栏,备注栏内罗列了4项常规护理措施,并留有2项空格,为添加备用。

表1-14　导管评估监控表

(续　表)

护理措施:①妥善固定;②使用约束带;③警示标识;④家属及病人安全教育

【注意事项】

1.根据导管评估的情况,及时制订护理计划与安全措施。严格床头交接班程序,检查管道是否通畅,固定是否稳妥,引流液的色、量、性状及护理措施落实的情况。

2.引流管应有合适的长度,以方便患者翻身及床上活动为宜。

3.在更换各类管道时,严格无菌操作,避免院内感染。

(李　娜)

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