胸科手术的麻醉

第九节　胸科手术的麻醉

一、胸外科病人麻醉前的评估与准备

胸科手术麻醉的危险性和术后心肺并发症比一般手术为高。术前充分的评估与准备有助于减少麻醉过程意外及术后并发症。

(一)麻醉前评估 病人一般状况的好坏、胸部病变的轻重及心肺功能水平,是开胸病人术前应加注意的重点。其中,对肺的了解,更为关键。

1.一般情况评估 吸烟、年龄超过60岁、肥胖、手术较广泛而手术时间在3h以上,均可认为是诱发术后肺部并发症的风险因素。吸烟使碳氧血红蛋白(CO－Hb)含量增加,使血红蛋白氧离解曲线左移；吸烟还增加气道的易激性和分泌物,且抑制支气管黏膜上皮细胞纤毛运动使分泌物不易排出。据报道,吸烟者大手术后肺部并发症的发生率约为不吸烟者的3～4倍。老年人术后肺部并发症发生率较高,此与老年性生理改变有关。例如老年人第一秒用力呼气量(FEV₁)及PaO₂随年龄增长而降低,FRC及闭合气量增加,对低氧和高二氧化碳的通气反应减弱,上呼吸道的保护性咳嗽反射较迟钝等。

2.临床病史及体征 应着重了解呼吸系统方面的情况：①注意有无呼吸困难,如有,应了解其发作与体力活动的关系,严重程度,能否自行缓解等；②有无哮喘,其发作及治疗情况；③有无咳嗽,干咳常示大气道的激惹,如持续存在则可能为气管或主支气管受压所致。如有呛咳,则应警惕肺内感染的扩散或气道受阻而致肺不张；④有无咯痰,咯痰量及其色泽、气味如何,如经抗感染治疗而痰量仍未减少,应警惕恶性肿瘤的可能性；⑤有无胸痛,胸痛的部位、疼痛程度、性质、持续时间及与呼吸的关系等；⑥有无吞咽困难,严重的吞咽困难可导致患者营养不良或恶病质,梗阻的食管上端可扩大而潴留食物和分泌物,在患者神志丧失时可致反流。

体格检查时需注意患者有无紫绀或杵状指,胸壁运动双侧是否对称、有无气管移位等,还应注意有无肺心病的迹象。胸部扣诊可发现患者有无胸膜腔积液或大范围的肺不张或有无气胸。胸部听诊也很重要,可根据有无喘鸣、有无干湿啰音以及啰音的粗细等作了相应的判断。

对这类患者均需作X线胸片检查或必要时作CT等检查以判断肺及胸内病变和气管狭窄的程度与部位。

3.肺功能测定 几种简易的心肺功能测定：①体力活动负荷试验：除用于心脏功能测定外,在一定程度上也可以反映肺功能的优劣。应用“转动踏板”法测定时,如病人的转速为3MPH(3miles per hour),倾斜10°的条件下,不能坚持踏完2分钟,行全肺切除术时的危险性很大。②吹火柴试验：病人在张口而不噘起嘴唇的口型下吹气,如能吹灭唇前5～7cm远的火柴火焰,说明此病人FEV₁大致正常,否则可能存在气道阻塞性肺疾患。③时间肺活量(Timed vital capacity)：在最深吸气后作最大呼气,如呼气时间长于5秒,可能存在气道阻塞性肺疾患。④屏气试验：在平和呼吸后如屏气时间不能达到15秒至20秒,或深呼吸数分钟后再深呼吸气时,屏气时间不能达到30秒,至少可提示心肺储备功能不足。⑤登楼试验：医护人员陪同病人缓步登上第四层楼,如病人心率及呼吸频率能在10分钟内完全恢复登楼前水平且无心律失常,提示可较好地耐受心胸手术。

肺功能测定用最大自主通气量(MVV)及第一秒用力肺活量(FEV₁)较能说明问题。一般而言,若各项呼吸功能都在正常范围,作胸内手术问题较少。①最大通气量(MVV),是在15秒内用最大通气速度测定的呼吸容量。若其值较正常为低,表示存在阻塞性肺疾患或严重限制性肺疾患。它可以反映气道阻塞、呼吸肌的肌力与病人合作程度的综合结果。据Mittman等报道,此值<50%,切肺后病人死亡率50%；> 50%时的死亡率仅5%,相差竟达10倍。故MVV<50%,切肺的危险性就显著上升；②肺活量能反映肺的弹性、有无限制性肺疾患和气道阻塞情况；若此值为潮气量的3倍,咳嗽咳痰当无问题。实测值如为预测值的50%以下,术后死亡率则高；③第1秒钟时间肺活量(FEV_1.0),能作为阻塞性肺疾患病人能否切除肺叶的重要指标之一。此值<800～1000ml,术后死亡率显著。④其他特殊检测,如用核素133氙或99碍作肺血流,分别测定两肺功能,具有定量意义。

(二)麻醉前准备

1.全身准备

(1)改善营养：如术前须根据病情增加营养及纠正贫血,纠正水、电解质紊乱,必要时进行静脉高营养疗法或行胃造瘘术。严重贫血者术前应考虑小量多次输血或成分输血。

(2)停止吸烟：开胸手术病人,术前必须戒烟。重点问题是戒烟时间,一般认为：①使呼吸功能改善的至低戒烟时间为8周；纤毛活动完全恢复,约需12周；②禁烟3周,可使痰量和咳嗽次数都有所减少；③急症病人,能有24小时戒烟,碳氧血红蛋白血症和左移的氧解离曲线,能得到改善。

(3)控制气道感染,尽量减少痰量：抗生素的应用最好是根据痰液细菌培养及药物敏感试验的结果采用,一般也常采用术前预防性给药。术前减少痰液是一项非常重要的措施,因为痰液可增加感染、刺激气道甚至造成气道阻塞或肺不张等。控制气道感染固然是有效的减少痰量的措施,但更重要的是鼓励患者自行咯痰。使粘稠的痰液易于咯出的办法是使痰液适当地湿化,常用的方法有热蒸气或加用药物雾化吸入,加强液体口服,必要时进行输液等。应用稀释痰液的药物其效果不一定可靠,且可增加气道的激惹性和其他副作用。对咳嗽乏力的患者常需用叩打背部的方法使痰液松动,助其咯出。对支气管扩张及肺脓肿等分泌物量大的患者,则常需采用“体位引流”的方法排痰。在排痰方面应重视物理疗法的作用。

(4)保持气道通畅,防治支气管痉挛：对有哮喘征象或正处于哮喘发作期中的患者应控制其发作。对有气道反应性(激惹性)增高的患者,如有哮喘史、慢性支气管炎或气道仍有某种程度感染的患者,应警惕在围手术期各种对气道的刺激均可诱发严重的支气管痉挛。除对有感染者应予控制感染外,常用的解除痉挛或支气管扩张药有：①茶碱类药物,主要为氨茶碱(有缓释制剂)。②肾上腺糖皮质激素,常用气雾吸入剂,亦有经全身给药者。③非激素类气雾吸入剂,如色甘酸钠,其作用机制尚不完全明了。常用于小儿的开始治疗,或用于撤除或减少肾上腺皮质激素的用量。④β₂－肾上腺受体激动药,有口服及气雾制剂。如应用后出现心动过速,可采用四价抗胆碱能药异丙托溴铵(ipratrapium)。

(5)做好口腔护理：术前每日早晚及饭后均应刷牙。

(6)增加体力活动：为改善心肺储备功能,增加对手术的耐受能力,术前数天争取作适当活动。

(7)术前思想准备：术前耐心解释,消除顾虑,说明麻醉及手术过程,并告知病人术后应主动咳痰等,争取病人的主动配合。

2.呼吸系统准备

(1)积极改善呼吸功能：对患有呼吸病变的开胸病人,应积极改善呼吸功能。主要包括：①术前积极进行深、慢的呼吸锻炼,有助于呼吸功能的改善及痰液的排出,有人主张利用肺活量计的测定,使病人增强锻炼的信心。②多痰又不易咳出的病人,须用体位引流、捶击背部、理疗及主动咳痰(即深吸气后再予猛咳)等方法,使痰外排；肺脓肿及支气管扩张等湿肺病人肺部分泌物甚多者,必要时需行“体位引流”法以排出之。③戒烟,极为重要。④控制气道感染。⑤雾化吸入。吸入微粒大小,与进入支细管或肺泡的深度有关。如结合吸入药物,使之到达肺泡,微粒的直径则以1～2μm为宜。⑥为扩张支气管平滑肌,有时需用支气管解痉剂,这对纤毛上皮功能的恢复、痰液的加速排出具有意义；有些药物,还能加强心肌收缩力,可以一举二得。⑦必要时也可应用祛痰药物。但以上各种处理,都须由有经验的人进行指导,例如严重咯血患者,有些处理就不合宜。

(2)咯痰训练：术前即应令病人预习在手按假定手术创面部位的情况下进行咯痰,此举改善术后通气、减少肺并发症有很大好处。

(3)低浓度氧吸入：对某些存在低氧血症的病人(如肺心病、COPD、肺脓肿、巨大肺大泡等),术前可经鼻腔导管(2～3L)或面罩给氧。

(三)麻醉前用药 胸外手术病人麻醉前用药的基本原则和要求与其他大手术相似,但应注意下述特点：

1.镇静镇痛药 呼吸功能减退或年老体弱患者吗啡、哌替啶等药物应慎用或不用；有气管支气管严重狭窄,尤其在静息状态下已出现哮鸣(stridor)的病人,此类药物更应慎用或不用；有COPD或哮喘的患者,吗啡应禁用。

2.抗胆碱能药 抗胆碱能药一般尚需应用。湿肺及呼吸道分泌物较多的病例,均应在尽量排痰(必要时行体位引流或纤维支气管镜吸引)后,方可注射此类药物；心率偏快或发热的病人,应避免应用阿托品。

3.对估计不合作的幼儿,应先给基础麻醉。

二、开胸的常用监测

(一)对呼吸的基本监测 ①了解吸入氧浓度,有助于调整开胸后的低氧血症发生或防止；②呼吸停止,不论是自主呼吸病人,或控制呼吸患者,都须高度重视,前者可能与麻醉过深过浅或病变有关；后者多由于呼吸器故障；③分呼吸量的测定,对自主或控制呼吸病人,都具重要性。一般通过呼吸率、肺量计以测知；也可由贮气囊或胸廓活动作粗估；④病人开胸前后的通气情况,通常用皮色或血色作观察,或由肺听诊以了解。较精确的测定,为血气分析；⑤气道情况的掌握,常从病人呼气时间长短,同时作肺听诊发现有无支气管痉挛以知之。有条件,可测气道压,或测肺顺应性、气道阻力等,以便用药或调整控制呼吸。

(二)心血管监察 一般病人以测血压及心电图即可；重症病人则应加测中心静脉压出入量。特殊病人还应测定肺动脉楔压、心排出量及血管阻力等,视需要而定。

(三)输液输血的掌握 胸腔内手术因创面失液较多,术中常规输液量应略多于其他部位的手术；由于术中失血可能较多(尤其在胸膜有慢性炎症粘连或再次手术病例出血可能甚多),且随着肺组织的切除而又失去一部分循环血,因此预计输血量应比其他手术为多。既往胸腔手术多主张“等量输血”甚至“逾量输血”,近年来认为血液稀释的概念也同样适用于胸腔内手术,对循环功能稳定而又非严重贫血的病例,在失血不多(200～300ml)的情况下,可先行充分补充功能性细胞外液而不一定输血；如失血较多,也可在充分补充功能性细胞外液及胶体液的基础上,适量补充全血或进行“成分输血”。估计术中可能出血较多的病例,应行中心静脉压或肺动脉楔压监测。如为全肺切除,由于肺血管床骤然大量减少,在肺组织循环钳闭后,输液输血均应适当地减速减量,以免发生急性肺水肿。

三、麻醉及术后处理

1.气管内全麻病人应在自主呼吸完全恢复且潮气量符合生理要求、肌松药作用完全消失、神志基本清醒后方可拔除气管导管。拔管前应尽量吸净呼吸道内分泌物及血液,并在基本吸净后应用加压通气以配合术者建立手术侧胸膜腔正常负压。对于支气管内插管或双腔导管插管的病人在未达到上述拔管条件前,应把支气管导管退到气管内,或把双腔导管拔除,改插气管内导管,然后继续进行辅助呼吸,待达到上述拔管条件后再拔除气管内导管。

2.患者清醒后,切口痛可影响呼吸运动,术后应加强镇痛措施,除常用麻醉性镇痛药外,尚可应用连续硬膜外注药镇痛法。如病人仍需侧卧位,一般手术侧应向上,全肺切除病人,手术侧应向下。

3.术后一般应常规给氧。

四、肺部手术的麻醉

肺部手术除可经胸腔镜进行者外,一般均需剖胸。剖胸手术现均用全麻,多采用静脉快速诱导的方式进行气管内或支气管内插管,根据情况用静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉维持。由于这类患者有可能出现大量的输液、输血情况,故必须保证有安全、通畅、能进行快速输注的静脉通路。在监测方面,心电图、心率、动脉压、SpO₂是基本的。手术多采用侧卧位,如间断测压的袖套置于卧床侧上肢,则由于受压的因素其数据不一定可信。对患者情况差或有大失血可能或预计术中将可能牵拉纵隔者,以作动脉直接测压为宜。血气分析可根据情况进行。对大的手术应监测中心静脉压和尿量,对小儿或术时长的患者宜监测体温。

在改变体位时应注意避免因体位安放不当致上肢神经受损或下肢受压损伤。在改变体位前应检查麻醉深度是否合适,如偏浅应适当加深。在改变体位后应检查气管导管或支气管导管是否仍处于正确部位,如有问题应及时调整。

在关胸前应注意以20～40cmH₂ O气道压测试支气管断端缝合处是否漏气,并在直视下将萎陷肺重新膨胀,在关胸接上水封瓶后应继续通过间歇正压将残留在胸腔的气体、血水等排出,让肺更好地膨胀。

必须在达到拔管标准和术后已无机械通气支持的必要时,才能拔除气管内导管或支气管内导管,拔管前应将气道内分泌物尽可能抽吸干净。有一部分患者术后是需一定时间的通气支持。

对所有术后患者均需给予一段时间的氧吸入,应注意气道的湿化、胸部物理治疗和鼓励咳嗽等以减少肺部并发症。合理的术后镇痛(包括患者自控镇痛,PCA)也有助于减少肺部并发症。

1.肺癌病人的麻醉 主要特点；①肺癌如属晚期,可使全身情况恶化及转移症状和体征。术前应麻醉会诊,以策安全。②中心性肺癌术前应行支气管镜等检查,以了解同侧甚至对侧支气管有否被癌组织浸润或受压迫,必要时作分侧肺功能检查。对于肺门已有转移性淋巴结或甚至已粘结成块,应作好大量快速输液输血的准备,预防手术剥离时可能大量出血。

2.“湿肺”病人的麻醉 临床上习称慢性肺脓肿、支气管扩张等,每天排痰量达数百毫升以上的肺部疾患为“湿肺”(Wet lung)。湿肺病例进行肺切除时,麻醉处理较为复杂,其要点包括：①术前减少痰量。②平顺的麻醉诱导：要求诱导力求平稳、快速,避免发生呛咳,致大量痰液堵塞呼吸道。③必须应用双侧分别通气法。④术中及时处理好呼吸道分泌物：如在手术过程中,采取麻醉机螺纹管听诊、背部或食道放置听诊器听诊等方法,及时发现呼吸道分泌物并立即吸除。

3.肺囊肿病人的麻醉 肺囊肿(Pulmonary cysts)为肺囊细支气管树发育障碍而形成的先天性囊肿。需进行手术治疗(多为肺叶切除)者约有3种情况：①囊肿体积达一侧肺的1/4以上而影响呼吸功能者；②张力性囊肿或囊内已发生感染者；③囊肿破裂并发张力性气胸者。

麻醉处理应注意：①囊肿为张力性者麻醉前必需先行置管引流,已并发张力性气胸者先行胸膜腔闭式引流；②已发生囊肿内感染者在手术操作中游离或挤压囊肿周围肺组织时,可能有大量脓性液体进入呼吸道；巨大张力性囊肿如未充分引流,术中可能破裂,囊内容物进入呼吸道。故此类病例均以选用双腔导管或支气管导管为宜。插管操作应在较深麻醉下进行,以免在插管时因呛咳等反应反而增加囊肿破裂危险；③术中应警惕呼吸道“分泌物”突然增加的危险性并及时吸除,以免发生呼吸道梗阻及健侧肺感染。

4.肺大疱病人的麻醉 先天性肺大疱多见于小儿。临床上以后天性肺大疱为多见,系由于细支气管炎症、水肿等病变致使支气管系形成局部阻塞性＂活瓣＂机制,使远端肺疱不断吸气而不能呼气,致肺疱内压不断提高,终致众多肺疱间隔断裂融合而成大疱。巨型肺大疱体积可达一侧肺的1/4至1/2,它压迫周围肺组织,甚至可将纵隔推向对侧或疝入对侧胸腔,致发生严重呼吸困难,甚至危及生命。手术方法多为肺叶或肺段切除,也可能为切开大疱并缝扎漏气的细支气管。

麻醉处理原则：

(1)保存自主呼吸,尽量不作加压通气,是避免肺大疱破裂的关键。

(2)清醒气管插管,适用于合作的成人,不合作的成人或小儿,须作麻醉诱导。

(3)病人可吸入高浓氧。单一肺大疱而又用双腔插管或健侧支气管插管的,也可考虑作单肺通气及肌松剂。双侧肺大疱病人,不用单肺通气。

(4)巨大肺大疱随时有破裂可能的,诱导时应有术者在场,万一发生张力性气胸,及时开胸。

(5)呼吸功能低下病人的麻醉处理,请参看以下有关章节。

5.肺包虫囊肿病病人的麻醉 包虫病是一种全身性多脏器寄生虫病,在我国多在西部及西北部发现。肺包虫囊肺有“肺内单纯型”、“胸内复杂型”(继发肺部感染、局限性支气管扩张甚至形成支气管的肺瘘)、“胸腹联合型”(侵犯隔肌形成胆管－肠膜－支气管瘘)及“膈下肝顶型”等病理类型。

麻醉处理原则：与肺囊相同,但由于病理类型不同,手术方法略异。处理要点：

(1)术前应充分了解囊肿的大小、位置、是否双肺都有、是否已破裂等,以便做好充分准备。

(2)为防止囊肿破裂,麻醉中必须注意：①患者应避免咳嗽、呛咳、憋气、挣扎。②气管插管,动作须轻柔,必要时插管前,可静脉缓注利多卡因50～100mg(成人),有助于呛、咳的消除。③禁止任何挤压患侧胸部的动作,如诱导时用手压胸作人工呼吸等。

(3)加强预防窒息的措施,如作单肺通气,使健肺与患肺隔离。

(4)积极进行气管吸引,对肺包虫病患者,尤其小儿,极为重要,可免术中及术后发生肺部并发症。

(5)作单肺通气,可以防止内囊摘除后的漏气问题。

(6)囊肿剥破致过敏反应时,全麻病人的反应出现,症状可能不显,或者易被误诊。处理则同一般过敏反应。

6.大咯血病人的麻醉 一般系指在24小时之内咯血达200m1以上或48小时之内咯血达600ml以上并引起急性呼吸道阻塞或严重低血压的急症病例。多数病例的病因为肺结核及支气管扩张,偶亦见于呼吸系恶性肿瘤、肺脓肿及肺包虫囊肿并发感染等病例。大咯血病例手术治疗的预后优于保守治疗,但手术中死亡率据国外统计仍达18%,其安危与麻醉处理关系密切。

麻醉处理要点：

(1)手术前主要关键之一在于明确出血部位及病灶性质,而支气管镜检查是目前最有效的诊断手段。病情较稳定的病例,可争取早行支气管镜检,病情较复杂的也应争取在进行急救处理后进行镜检,以便决定是否进行手术治疗并为气管插管方式等麻醉处理提供有力参考。在支气管镜检中如发现明显的出血点,可以用冰盐水灌洗、局部应用血管收缩药、支气管导管套囊阻塞及纱布条填塞等方法以求得暂时止血,避免症状恶化,创造手术机会。

(2)麻醉前应给予100%氧吸入,并吸除呼吸道积血。如无条件行支气管镜检,应争取尽早进行气管内插管(以双腔导管较单侧支气管导管可能更好,但应视其情况而定)。

(3)尽早开放两条较粗大的静脉输液管道,并充分备血,作抗休克处理。

(4)术前应行凝血象检查,如有异常应即予纠正。术前需给予相应的抗生素药物。

(5)镇咳药物以不用为宜,以免抑制病人主动咯出呼吸道积血的自我保护功能。

(6)病情允许,又有条件,可作双腔插管,对不明出血在哪一侧的病人,尤为适用。但双腔管的吸引,较多困难,发现确实无法吸引时,应换单腔管。如已知出血部位,作健侧支气管插管较为合适,先作健肺吸引及加压呼吸,再清理健肺是处理原则。此外,麻醉过程中应经常注意气管是否为血液或凝血块所堵塞,经常进行吸引。

(7)开胸止血后,发现患侧气道为凝血块所堵,可切开气管支以吸引血块。

(8)呼吸监测(SpO₂,P_ET CO₂及血气分析等)及循环监测(直接动脉测压、中心静脉压)应力求完备,其要求应高于其他胸科手术。

7.切肺 切肺可分为肺叶切除及一侧全肺切除两类。麻醉处理除胸科手术的一般麻醉处理外,在一侧全肺切除手术的过程中,尚应根据其特殊影响及特殊手术操作,进行一些特殊的麻醉处理。

(1)可作单肺通气。如术后须继续应用呼吸器,术终改为总气管内单腔插管。

(2)麻醉方式,可作吸入,也可作静脉或平衡麻醉。原则上,用浅麻及高浓氧。一般认为加用肌松剂,既便于作控制呼吸,也可减少全麻药量,病人又无咳呛反应的出现,一举三得。

(3)氧化亚氮的应用,一方面影响吸入氧的浓度,另方面禁用于肺大疱或有肺囊腔的病人,故须慎重；还须经常作PaO₂的监测。

(4)术中出现咳嗽或咳呛,可少量加用全麻药或肌松剂(适用于已用肌松剂的病人)；此外,静脉缓注利多卡因,成人50～100mg,也能减少全麻药量。

(5)在术者切除全肺组织前,麻醉者应明确手术侧双腔导管或支气管导管的位置并退回到总气管内,以免被切断；如已在手术侧肺动脉内置测压管和漂浮导管,亦应于全肺切除前及时退出；缝闭胸腔时应在术侧胸腔内灌注适量的等渗盐水等液体,以防止纵隔移向术侧,关胸毕最好能在X线透视下检查。

作一侧肺全切病人,为使纵隔尽可能回至正常位置,可在完全关胸后,从留在胸腔内的导管抽吸余气,一般不作长时负压吸引。

(6)要求病人早醒,及早拔支气管插管,术后不用正压通气,目的是不使气管支的残端缝线开裂。

8.支气管胸膜瘘 支气管胸膜瘘可由于外伤、肿瘤、肺内脓腔破裂、术后支气管残端或吻合处破裂所致。此类患者几乎均有胸膜腔内感染液体聚积,患者情况可能很差,肺功能也可能严重受损,健肺处于被胸腔感染液体污染的危险之中。如给予正压通气,则气体可经胸腔引流处逸出而较少作用于肺泡；如引流不畅,则可因胸内压增加致感染液被挤入气管支气管系统造成肺部感染。故对于这类患者采用何种诱导方法意见分歧。有人主张吸入麻醉诱导,一般采用先让患者充分吸氧,静脉快速诱导,用短效肌松药如琥珀胆碱,插入双腔支气管导管,健肺通气,吸引来自患侧支气管内污染物,然后用非去极化肌松药行单肺通气。

(王开娟)