一、颌面外科手术麻醉选择和常用麻醉方法
(一)麻醉选择 用于消除颌面外科手术时患者疼痛的麻醉方法有局部麻醉和全身麻醉两大类,可根据患者情况、手术要求以及术者的经验选用。凡手术创伤大、手术出血多、手术时间长、儿童及不合作的成年人、术者在术中难以保持呼吸道通畅、以及有可能发生反流误吸的患者,均需选用全身麻醉。对某些口腔内、颌面及颈部的短小手术,采用局部浸润麻醉、区域阻滞或神经阻滞麻醉即可,其操作简单、对机体影响小、术后恢复顺利,但对小儿患者为确保手术顺利施行,需加用基础麻醉,以免手术中途发难。
(二)常用麻醉方法
1.局部浸润、区域阻滞及神经阻滞麻醉 这些局部麻醉在颌面外科手术中占有特殊地位,神经阻滞的体表标志明显,易于掌握,效果确实。如将眶上、眶下及颌神经同时阻滞,可使整个颌面部麻醉。如将上牙槽神经、下牙槽神经、腭前神经及舌根神经同时阻滞,口腔内大部分组织皆呈麻醉状态。
2.基础麻醉 颌面外科有较多小儿患者常需用基础麻醉配合。目前常用的基础麻醉药有硫喷妥钠、氯胺酮及冬眠合剂1号液、氟哌合剂、迷达唑仑等。肌肉注射是最常用的给药途径。患儿常用硫喷妥钠基础麻醉与局部浸润麻醉或神经阻滞麻醉等配合完成某些手术操作。为了保持呼吸道通畅,常需将两肩垫起。对有呼吸道炎症的患者,应避免采用此种麻醉方法。成年患者大多用冬眠合剂基础麻醉,哮喘患者不禁忌。溶液配制为：氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg、哌替啶100mg,其总容积为6ml。给药量按0.5～1ml/10kg体重计算。身体一般情况良好及基础代谢高者耐受性较强,体弱者耐受性差,用量宜小。肌肉注药后10～15分钟病人可安然入睡,唤之偶有反应,但意识已逐渐消失,术后对此过程不能回忆。
氯胺酮基础麻醉较硫喷妥钠及冬眠一号液基础麻醉常用,特别对小儿及危重症患者尤为适用。剂量为5mg/kg体重,肌肉注射,注药后3～5分钟左右入睡,持续作用25～30分钟左右,且有显著镇痛效应。
3.吸入性全身麻醉 目前常用的吸入麻醉药有安氟醚、异氟醚、七氟醚及N2 O等。选用吸入麻醉药应以诱导期短、对呼吸道无刺激性、不燃烧、不爆炸、对呼吸及循环抑制轻微、对肝肾无毒害为原则,所以乙醚、氟烷等吸入麻醉药目前已少用。尽管吸入麻醉药种类日益增多,但目前尚无一种公认的理想麻醉药。为了取长补短,多采用静－吸复合麻醉。要求诱导迅速,术中麻醉平稳,术后能迅速恢复意识状态。
(1)麻醉诱导及插管：颌面外科患者经常遇到开口困难及气管插管困难,应尽量选用不抑制呼吸的麻醉药进行麻醉诱导,在浅麻醉下配合咽喉、气管黏膜表面麻醉插管,操作如下：①静注哌替啶与氟哌利多合剂(其中含哌替啶100mg,氟哌利多5mg)3～4ml；②用1%地卡因2ml经环甲膜注射行气管黏膜表面麻醉,并用1%地卡因喷射舌根及会厌部；③静注γ－OH2g或依托米酯10～20mg和/或地西泮10～20mg使患者进入浅麻醉状态,即可行气管内插管。气道无异常者,也可按常规进行静脉快速诱导插管。
(2)麻醉维持：无论采用何种方法诱导插管,当行气管内插管后,即可吸入1.5%～3%安氟醚或0.2%～2%异氟醚维持麻醉,术中根据病人血压、心率、肌松等情况调整吸入麻醉药浓度,当需肌肉松弛时,为减少吸入麻醉药剂量,可适当应用肌肉松弛药物。
(3)术终苏醒：手术即将结束时停止吸入麻醉药,对应用非去极化肌肉松弛药患者,静注新斯的明0.5～1mg,以拮抗非去极化肌肉松弛药作用,一般10～15分钟后患者即可清醒,必要时可静注适当剂量的中枢神经兴奋药,促使患者尽快清醒,但如给予的中枢神经兴奋药过量,可使患者发生惊厥。当患者已完全清醒,潮气量正常,吸空气情况下SpO2能稳定地维持于96%以上,即可送患者回病室。
4.静脉复合麻醉 常用的静脉麻醉药有r－OH、地西泮、咪达唑仑、异丙酚、依托咪酯及芬太尼等。普鲁卡因静脉复合麻醉,患者可在浅麻醉耐受气管导管刺激,有利于口内操作。地西泮及氟哌利多为中枢安定药,它们有增强其他麻醉药效能的作用。由于静脉复合麻醉属浅麻醉,复合应用肌肉松弛药可预防普鲁卡因滴速过快引起的惊厥反应,对保证安静手术野有良好作用。
二、麻醉期间患者的管理和麻醉后处理
(一)麻醉期间病人管理
1.确保呼吸道通畅 颌面外科手术患者麻醉期间极易因舌后坠、喉头痉挛、支气管痉挛,呼吸道任何部位被分泌物、血液、呕吐物及异物阻塞发生呼吸道梗阻,为此麻醉医师除随时提醒术者将手术出血吸出外,还主张将患儿两肩垫起。对于小儿腭裂修复手术,手术操作及手术出血均影响呼吸道通畅,为确保气道通畅,必须采用气管内插管。其他口腔内及颞颌关节手术亦需采用气管内插管,以确保气道通畅。
2.维持满意通气量 可采用通气机通气,每次通气量为8～10ml/kg体重,呼吸频率为每分钟15次,通气满意的客观标准是SpO2 98%～100%,PET CO2 4%～6%或30～45mmHg。SpO2低下及PET CO2升高,是通气不足的表现,加大通气量后可很快纠正。但应注意,在高浓度氧吸入时,缺氧与CO2蓄积可单独发生。
3.循环管理
(1)确保静脉径路通畅：确保静脉路通畅对及时进行输血、输液及给药皆很重要。目前已广泛使用塑料外套管留置针,特别是带侧注射孔的塑料外套管留置针更为方便。
(2)行维持、补充及载体输液：维持输液是补充因手术禁食所需的水、电解质及热量,其补给量为手术当日需液量的1/2左右。常用的维持输液剂有复方电解质葡萄糖M3A、M3B及MG3注射液,可根据病人血钾水平选用。
(3)维持良好血压水平及脉率：麻醉期间影响血压的主要因素是输血输液速度和输血输液量,其次是麻醉的深浅,掌握住这两方面因素的影响,就能使血压维持在较满意水平。如术中发生难以控制的出血,则需临时行控制性低血压,使血压降至最低水平,以满足手术止血需要。常用的控制性降压药有ATP、硝酸甘油及硝普钠,ATP静脉注药后起效迅速,持续时间1min左右,很少出现难以控制的低血压。脉率为心交感神经、迷走神经及循环中的血管活性物质决定,一般若不超过每分钟150次和不低于每分钟60次对心输出量无明显影响,不需进行特殊处理,否则即应用药进行适当调控。阿托品是增速脉率首选药,当脉率缓慢且血压明显低下时,可静注麻黄碱使脉率增速及血压升高。当脉率明显增速时,可静滴美托洛尔或拉贝洛尔(柳安苄心定)降低脉率,美托洛尔1mg可使脉率每分钟减少8～15次,拉贝洛尔1mg可使脉率每分钟减少15～30次,这些药物用量依脉率减少次数而定,盲目应用有时可因心肌抑制招致严重恶果。
(二)麻醉后病人处理
1.气道管理 颌面部手术后,可因舌后坠、咽喉部肿胀、伤口渗血出血、血肿压迫等致上呼吸道急性梗阻窒息。此外,术后面颈部的敷料包扎、颌间或颧间固定、口内护板等常不利于呼吸道通畅。因此应尽早使患者苏醒,拔管后患者自理呼吸道,否则在患者未清醒前拔管很易发生气道梗阻,因此确定拔管的时机非常重要,拔管指征：
(1)患者完全清醒,示意能理解问话。
(2)通气量正常。
(3)SpO2达96%的水平(吸空气时)。
(4)肌张力正常,呼吸平稳。
小儿气管内插管的拔管指征与成人一样。由于小儿插管内径小,术中及术后长期吸入干燥气体,极易将吹干的痰痂牢固地粘在导管尖端形成活瓣,导致患儿进行性呼吸困难,遇此情况应立即拔出气管内插管,否则后果极为严重。
无论成人与小儿患者,拔管后应严密观察24h之久,咽喉水肿一般在此时间发生,对症状出现早、发展迅速、且症状较严重者,应紧急行气管切开。症状出现晚、发展缓慢、且症状较轻者,经静注较大量氟美松及适当应用利尿脱水剂,多可避免气管切开。消旋肾上腺素持续雾化吸入,可使症状明显者避免气管切开。
颌面部创伤广泛而严重者,术后组织肿胀可持续3天以上才能逐渐缓解,在此期间随时可发生气道梗阻窒息,因此术后留置气管导管及加强术后监护十分重要。
2.确保患者处于镇静、镇痛状态 术后患者躁动往往是由于疼痛或膀胱胀满所引起,而氯胺酮类药本身术后也出现躁动。躁动可损坏已修复的器官和组织。因此,术终一定要将肢体作必要的固定。另外,也可给一定量哌替啶、氟哌啶或地西泮,使患者保持清醒而情绪安定。
良好的术后镇痛可以减低创伤应激反应及对免疫功能的抑制,对减少术后感染和癌瘤扩散有积极作用。
3.努力防治患者术后恶心呕吐 术后恶心呕吐可能是麻醉药的不良反应,或是分泌物、血液或手术创伤对咽喉部刺激,氟哌啶有良好镇吐作用,可酌情应用。恶心呕吐不仅可损坏已修复的组织,且可污染伤口,造成伤口感染,使手术失败。
(王开娟)
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