手术麻醉服务

一、概　述

手术麻醉是医院高风险医疗服务之一，涉及专业多、岗位多、技术操作复杂、流程环节繁复，术前、术中、术后的任何一个环节、任何一个要素都是风险防控的重点，需要通过标准规范服务，规避风险。本节以手术患者安全为核心，以手术流程为主线，建立了具有连续性、关联性、时效性，覆盖全员、全过程的手术麻醉服务标准，是参与手术服务的所有医务人员、管理保障人员应遵循的标准。

（一）核心环节

手术麻醉服务（核心环节）共包括术前、术中和术后3个部分（图4-4）。

图4-4　手术麻醉服务环节要素

（二）关键要素

手术麻醉服务各环节包括风险评估、术前讨论、麻醉访视、手术标记、三方核对、术中输血、手术记录和术后观察等47个关键要素。

（三）标准条款

手术麻醉服务的每个关键要素都有明确的标准条款，如术前24小时内完成术前病情评估，完成必要检查，做出术前小结。需紧急手术抢救的患者，术前评估简单、可靠、有效，首次病程记录、术前讨论、术前小结可在术后6小时内补记；患者入手术间后由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方按《手术安全核对表》逐项核对，共同签字等，共50条标准条款。

二、手术前

（一）术前评估

1.主诊组拟定手术计划，明确手术时间、手术人员及资质，经科主任或病区主任审定；组织术前讨论，经治医师和手术者应参加讨论。

2.术前24小时内完成术前病情评估，完成必要的检查，做出术前小结。需紧急手术抢救的患者，术前评估应简单、可靠、有效；首次病程记录、术前讨论、术前小结可在术后6小时内补记。

（二）手术申请与审批

1.手术医师或第一助手在术前1日10时前下达手术预约医嘱，并向麻醉手术中心提交手术预约申请；麻醉手术中心护士长12时前完成手术申请确认，麻醉医疗总管15时前完成麻醉安排，并生成手术通知单。

2.临时取消手术或手术计划有重大变化时，临床医师应及时通知麻醉手术中心并登记原因。

3.紧急或急诊手术申请，由主责科室手术医师电话通知麻醉手术中心，补充提交书面通知单；术后由手术室专人补录手术信息。

4.择期手术由主管（主治）医师填写审批单，病区主任审批；急诊手术由值班医师填写手术申请单，报主诊组审批；重大、疑难、毁损性手术由主管医师填写手术审批单，科主任签批，报医务部审批；新开展手术根据《分级手术管理规定》，在科室内论证，按权限逐级上报审批。

5.麻醉手术中心负责手术安排，按无菌、污染、感染手术的顺序安排手术；婴幼儿和老年患者手术优先；复杂麻醉手术先于局麻手术；择期手术安排在本专科手术间；急诊手术先于择期手术，安排在各专科手术间的急诊手术，由麻醉手术中心统一协调；绿色通道手术各科让行。

（三）告知与知情同意

术者应在术前1天与患者及其亲属谈话，告知手术方案、相关风险、用血计划、术后转归、置入材料、手术费用以及患者及亲属权益，并履行书面知情同意手续。

（四）手术部位标记

1.术者、第一助手或经治医师在术前1天应对手术部位作体表标识，急诊手术由接诊医师或会诊外科医师标记，标记过程应有责任护士、患者及亲属共同参与，并记入手术安排表。手术部位标识列入手术患者三方交接内容。

2.依据手术部位标记规则使用专用标记笔进行标记，如患者手术部位已有纱布、石膏等包扎物时，应统一标记在包扎物上方，对于不便作体表标记的，在手术部位同侧加腕带。

（五）病房准备

1.术前责任护士根据手术医嘱完成备药、备皮、备血、胃肠道准备、禁食水、更换床单被罩及心理教育等。

2.术前经治医师完成血常规、尿常规、心电图、胸片及专科影像学资料、知情同意书、病历等资料准备。

3.术中冰冻标本病理检查需提前1个工作日向病理科提交《术中冰冻标本病理检查预约申请单》；急诊新入院患者或因病情特殊需临时决定实施术中冰冻病理检查的，应电话通知病理科，并与患者亲属签署知情同意书。

（六）手术室准备

1.手术室护士术前1天访视患者，查阅病历，与术者沟通；准备好手术间及器械、设备、药品、敷料、耗材等；急诊手术物品处于完好待用状态。

2.手术室环境消毒、空气质量符合感染控制要求，抽检合格率100%。

（七）接送患者

1.手术当日由手术室护士到病区接患者，并与病区护士在治疗室交接患者病情、病历、影像学资料、术前用药等；床旁交接患者，核对姓名、手术部位、切口标记和术前准备；交接后双方在《接送患者交接单》上签字确认。

2.危重患者由专科医师、护士护送，必要时由麻醉医师陪同。

三、手术中

（一）手术安全核对

1.患者入手术间后由手术医师、麻醉医师、巡回护士和患者本人共同核对患者身份、手术部位与标识、手术方式。手术医师、麻醉基师和巡回护士三方按《手术安全核对表》逐项核对，共同签字。

2.麻醉实施前，麻醉医师确认患者身份、手术部位、手术方式、知情同意、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等，清醒患者共同参与。

3.手术实施前，手术医师、麻醉医师和巡回护士共同进行三方核对，确认患者身份、核准手术部位与标识、核实手术程序、核对病历和影像学资料、核查所需要术中器械和植入物，确认相关风险预警内容，并在核对清单上记录核查过程。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。

4.患者离台前，手术医师、麻醉医师和巡回护士共同核查患者身份、手术方式，术中用药、输血，清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管和患者去向等，并在《手术安全核查表》中签字确认。

（二）术中决策与管理

1.术中主刀医师对整个手术负总责；助手应按照主刀医师要求协助开展手术。

2.术中出现技术分歧时，主刀医师应及时向科室领导或临床部、医务部领导汇报，科室领导或临床部、医务部领导立即组织讨论，决定手术方案。

3.在上级医师指导下低年资医师担任主刀医师的手术，上级医师对手术负总责，主刀医师应服从上级医师指导。

（三）术中特殊情况处理

1.术中疑难情况处理，术中遇到疑难情况、手术探查与术前诊断不符合或涉及其他专科的疾病操作困难时，应及时请示上级医师及相关专科医师进行术中会诊。

2.术中异常情况处理，术中发生异常情况需改变手术方式，或在手术过程中发现新的情况，应立即向上级医师汇报，必要时向临床部、医务部汇报，同时向患者亲属说明情况，征得其同意并重新签署知情同意书后，方可继续手术。

3.术中严重意外情况处理，术中发生严重意外时，如术中患者死亡、大出血、严重损伤等，术者应在积极处理的同时，立即报告科主任、临床部和医务部。

4.术中抢救，术中抢救时，由主刀医师下达口头医嘱，执行者复诵一遍后实施；由主刀医师或助手于抢救后（术后）30分钟内补录医嘱，补录“医嘱时间”为执行医嘱的实际时间，精确到分钟。

（四）手术标本处理

1.术中切除的离体组织、标本均应送病理检查。术中病理标本由专人及时送达病理科，不得私自留取、丢弃或拿出手术室；标本送前应当让患者亲属过目并签署知情同意书。

2.术中冰冻病理标本病理科30分钟内出具报告；常规病理标本术后5个工作日内出具报告；骨标本及需加做免疫组化的，可适当延长。

（五）术中输血

1.主刀医师和麻醉医师共同确定是否为患者输血；由输血医师取血，输血科根据术前备血量供血，由两名医护人员核对血袋标签及发血单信息无误后，方可实施输血。

2.发生输血反应时，参照《输血不良反应诊断及处理原则》处理，并及时报告输血科。

（六）手术物品清点

1.刷手护士与巡回护士共同清点手术物品，清点一项登记一项，并与医生确认。

2.清点物品包括缝针、纱布、纱垫、纱（棉）球和器械等。

3.清点时机分别为手术开始前、关闭体腔前、关皮前、手术结束时。

4.手术结束前，手术医师和护士应相互配合，仔细检查核对，确认无异物遗留腔内、术野，方可缝闭创面。

四、手术后

（一）术后转送

1.术后患者由麻醉医师、手术医师、护士共同护送回病房，床头交接病情、皮肤情况、输液情况、输血情况、引流管情况及注意事项，带回病历、影像学资料、麻醉记录、护理记录及患者物品等并签字。

2.病情危重的术后患者，应在吸氧、呼吸支持、补充容量、应用血管活性药物等有效治疗措施支持下，转入重症监护室；需要术后有创监测、机械通气者，在手术结束前30分钟内通知重症监护室做好准备。

（二）术后处理

1.患者返回病房后，手术医师根据病情立即下达术后医嘱，并及时告知患者及其亲属手术情况、治疗计划和注意事项。

2.术者在术后24小时内完成手术记录，特殊情况可由第一助手完成，术者签名确认并归入病历。

3.经治医师或手术医师应即刻完成术后首次病程记录，观察术后患者病情变化，如发生并发症或意外情况及时处理，术后连续3天记录病程。

4.上级医师在术后3天内至少查房1次，根据术中和术后情况修订术后治疗计划。

5.责任护士按照专科疾病术后护理常规及术后情况实施有针对性的护理，并提供康复指导。

五、麻　醉

1.麻醉医师制订麻醉计划，术前1日访视患者，完成评估，确定麻醉方式，记入《麻醉术前访视记录》，签字并填写日期；遇有重大手术，麻醉医师参加术前讨论，与术者共同制订麻醉计划。

2.麻醉医师与患者或其授权人谈话，告知麻醉适应证、麻醉目的、风险、可能出现的情况及其处理原则、替代方案等，签署《麻醉知情同意书》并归入病历。

3.麻醉医师在麻醉开始前20分钟内完成麻醉诱导前评估，记入麻醉记录。

4.麻醉医师严格执行各种麻醉操作常规，密切观察患者生命体征和病情变化，持续评估麻醉效果和各种监测参数，根据患者反应采取相应措施，并随时与术者沟通。遇到技术困难时，应及时向上级医师或科室领导报告。

5.麻醉医师认真填写麻醉记录单，并于术后立即完成。麻醉小结应在麻醉结束后24小时内完成。

6.麻醉医师术后持续监测患者，判断麻醉恢复程度和速度，决定患者是否可以转出手术室、治疗室或麻醉恢复室，并记入病历；术后进入麻醉恢复室患者，应及时记录到达和离开时间。

7.麻醉医师术后3天内访视患者，如有特殊情况应详细记录，及时与手术医师或重症监护室医师沟通并迅速处理。