骨科手术的麻醉

一、骨科手术的麻醉选择

1．区域阻滞

（1）优点：术后镇痛好、恶心呕吐发生率低、呼吸循环抑制轻。

（2）区域阻滞时可进行轻中度镇静。

2．全麻

（1）适应证：区域阻滞失败或有禁忌证、复杂手术、小儿。

（2）麻醉维持可用静吸复合，无需深度麻醉，短小的小儿手术可用氯胺酮。

3．联合使用区域阻滞和浅全麻，不仅具有区域阻滞的优点，还能保证气道通畅和充分镇静。

二、骨科手术的麻醉个论

1．髋关节置换

（1）对老年或全身条件差者，尤其是复杂手术，应用有创血流动力学监测。

（2）侧卧位易产生体位性V/Q失调引起低氧血症。

2．膝关节置换

（1）大幅度扩髓嵌入股骨假体时可发生急性血流动力学改变。

（2）术中止血带充气时，血液纤溶活性增强，术后应用抗纤溶药。

（3）双侧膝关节置换者术后低血压常见，应密切监护、保持循环稳定。

（4）膝关节置换术后疼痛明显，应积极镇痛。

3．胸椎手术（脊柱侧弯）

（1）俯卧位手术注意防止气管导管扭曲、手臂和眼睛受压。

（2）术中应监测脊髓功能。

（3）应行有创动脉压和中心静脉压监测。

（4）胸椎手术可能大量出血，可用术前自体血储备、术中血液稀释、控制性降压和血液回收等技术。

4．颈椎手术

（1）注意坐位或俯卧位的影响。

（2）颈椎不稳定或强直者应用纤维支气管镜插管，并在清醒状态下摆好体位。

（3）术中应作脊髓功能监测。

（4）某些颈椎手术可用局麻。

5．腰椎手术

（1）椎间盘摘除术可用硬膜外阻滞，复杂手术可用全麻或全麻＋硬膜外麻醉。

（2）腰椎手术常需俯卧位，可致眼睛受压。

6．骨盆或骶骨切除术和骨折内固定术

（1）若骨盆手术涉及大血管或神经，应在脚趾上监测SpO2。

（2）骶骨切除术需监测L4～5和S2神经根脊髓体感诱发电位（SSEP）。

（3）行SSEP监测，则不能用硬膜外阻滞和强效麻醉药。

（4）建立大的静脉通路保证快速输血输液。

7．上肢手术

（1）肩部深层组织由C5、C6脊神经支配，经肌间沟臂丛阻滞即可。

（2）肘部手术可用肌间沟或腋路臂丛阻滞，后者应同时在腋下阻滞T1～2支配的肋间臂内侧皮神经。

（3）手和前臂内侧为C7～T1支配，应用经腋路臂丛阻滞。

（4）双上肢同时手术可用全麻或颈胸段硬膜外阻滞。

8．下肢手术　下肢手术可用蛛网膜下隙阻滞、硬膜外阻滞或CSEA，也可用PNB或PNB＋全麻。

（1）关节镜可用股神经阻滞＋关节内注射局麻药。

（2）足部手术可用踝关节处阻滞或坐骨神经阻滞。

（3）需要在大腿上止血带的手术需同时阻滞股神经和股外侧皮神经。

（4）下肢手术用硬膜外阻滞时需注意：

①需良好阻滞腰、骶神经丛，使用止血带时阻滞范围应包括T10～L5。

②足部手术有时麻醉出现慢或麻醉不全，需加大局麻药用量和浓度。

③下肢手术的硬膜外阻滞穿刺点可选L2～3或L3～4，向尾置管，用1．5%～2%的利多卡因或0．5%布比卡因15～20ml。

④对老年人需小量分次注药，防止阻滞平面过广。

（5）蛛网膜下隙阻滞的优点为起效快、肌松满意，缺点为麻醉时间有限，仅用于短小手术。需防止麻醉平面过广，特别是对老年人或高血压者慎用。

9．显微骨科手术　四肢显微手术的特点为时间长、要求手术野清晰和稳定、末梢血供良好。常用区域阻滞＋轻中度镇静。单侧上肢可用0．5%的布比卡因进行臂丛阻滞；双上肢手术可用全麻或颈胸段硬膜外阻滞；下肢可用硬膜外阻滞或腰麻；复杂的手术需全麻。

三、骨科手术的特殊问题

1．类风湿关节炎

（1）腕关节屈曲畸形和桡动脉壁钙化，桡动脉穿刺困难。

（2）颈椎关节炎融合屈曲，中心静脉穿刺困难。

（3）寰枢椎不稳定，需保持颈部稳定、避免颈部弯曲，可用表麻在清醒下行纤维支气管镜插管，若用区域阻滞，病人可自己保持颈部的稳定。

2．强直性脊柱炎

（1）使用纤维支气管镜插管。

（2）清醒时摆好体位。

（3）臂丛阻滞用腋路法而不用肌间沟法。

3．骨粘合剂（骨水泥）相关问题

（1）填充骨水泥和嵌入股骨假体后可出现显著的低血压、心跳骤停甚至死亡。机制包括：骨水泥引起血管扩张和心肌抑制；空气、脂肪、骨髓进入静脉导致肺栓塞。

（2）高危因素：股骨螺旋骨折、转子间骨折后硬件取出、在股骨远端嵌入骨水泥和假体、在股骨假体下发生骨折、用骨水泥固定长干假体。

（3）预防：

①严密观察、吸入纯氧、避免低血容量。

②填充骨水泥前维持收缩压在90mmHg以上。

③待骨水泥成团后才填充。

④填充骨髓腔时使接触面干燥无血，彻底清除多余的粘合剂。

⑤在填充区邻近骨上钻孔排气排液，避免封闭式填入。

⑥止血带应逐渐放松。

（4）治疗：出现低血压后，静注肾上腺素，若心跳骤停，则需CPR＋大剂量肾上腺素复苏。

（5）术后持续低氧血症：植入骨水泥和假体后即刻至术后5d内都可能发生持续性低氧血症。原因除肺不张、肺通气不足或液体过量外，还与骨水泥或脂肪栓塞有关，低氧血症的处理包括：①吸氧；②SpO2监测；③适当补液；④利尿；⑤慎用阿片类。

四、术中监测

骨科手术具有失血多、体液变化快的特点，需要良好的监测和体液管理。除NIBP、ECG、SpO2、PETCO2外，全髋置换术、全膝置换术、脊柱手术、骨移植术、骨盆切除术等需行有创Bp、CVP和尿量监测，有时还需漂浮导管和TEE监测。

许多脊柱手术需作脊髓功能监测，常用的两种方法是脊髓体感诱发电位（SSEP）和唤醒试验，也可用运动诱发电位（MEP）。

1．SSEP

脊髓受损时SSEP的幅度和潜伏期都发生变化。

吸入药对SSEP影响大，静脉麻醉药对SSEP的影响小，N2O－阿片类－肌松剂的麻醉方式对SSEP没影响。严重低血压和休克会明显抑制SSEP。

SSEP主要显示脊髓背侧的功能，脊髓腹侧的监测需行唤醒试验。

2．唤醒试验

唤醒试验可监测脊髓腹侧的功能，但需暂停手术，增加气管导管脱落的机会，且不适用于小儿、精神病人和不合作的病人。

术前对病人解释清楚，用N2O－阿片类－肌松剂的麻醉方式，不用强效吸入药，维持浅肌松（TOF中T1～3或T1～2存在），需唤醒病人时停吸N2O 3～5min后病人能听从指令，活动手脚，从而推断脊髓功能，试验完成后立即加深麻醉。

3．运动诱发电位（MEP）可避免唤醒试验的危险，但需在硬脑膜外安置电极。

五、术后并发症

1．止血带问题　止血带作用：减少出血、术野清晰，防止恶性细胞、脂肪栓子和骨水泥扩散。止血带的不良反应包括：

（1）肢体损伤：缺氧、细胞内酸中毒；毛细血管通透性增加、组织水肿；肢体温度下降。

（2）神经损伤：

30min之内神经传导中断；＞60min可引起疼痛和高血压；＞2h可引起术后神经麻痹；止血带下方的皮肤末梢神经损伤。

止血带使用超过2h或压力过大会产生神经损害，需每1．5～2h放松一次，止血压带比收缩压高150mmHg即可阻断血流，避免压力过高。

（3）放止血带的全身反应：中心温度降低、酸中毒、SvO2降低、动脉压和肺动脉压降低；PETCO2增高、氧耗量增加，都为一过性。

（4）止血带疼痛：蛛网膜下隙或硬膜外阻滞者，止血带超过1h后可感到肢体远端疼痛或烧灼感，可能与细胞内酸中毒有关。放松止血带可缓解，等比重的腰麻比高比重的腰麻发生机会少。

2．脂肪栓塞　脂肪栓塞发生于长骨骨折，表现为低氧血症、心动过速、意识改变和结膜、腋下、上胸部的出血点。麻醉处理包括早发现、充分供氧、控制入量和大剂量激素。

3．深静脉血栓（DVT）　预防DVT的措施包括：

（1）麻醉选择：硬膜外或蛛网膜下隙阻滞可使全膝或全髋置换术的DVT发生率分别降低20%和40%，硬膜外阻滞加小剂量肾上腺素可使其发生率降至10%，硬膜外镇痛有利于患肢的早期活动。

（2）术前：DVT高危者可安置腔静脉滤网。

（3）术中：缩短手术时间、增加下肢血流量、给予抗凝药物等。

（4）术后：间歇压迫下肢、活动足部、完善镇痛早期下床活动、术后当天开始给予阿司匹林或华法林等，但膝关节镜和脊柱手术后不用抗凝药。