内镜手术的麻醉

一、腹腔镜手术的麻醉

1．人工气腹对机体的影响

（1）人工气腹对呼吸的影响：目前腹腔镜人工气腹的常规方法是CO2气腹，常用压力为12mmHg，对呼吸的影响包括对呼吸动力的影响、对肺循环的影响和CO2导致的酸中毒等。

①通气功能改变：人工气腹的腹内高压引起膈肌上移，致肺顺应性减小、功能残气量减少、气道压上升、V/Q失调，但不明显影响生理死腔，也不增加非心脏病者的肺内分流。

②PaCO2升高：

（i）PaCO2升高的原因：人工气腹引起PaCO2升高，主要有两方面的原因：肺顺应性下降导致肺泡通气量下降和CO2通过腹膜的快速吸收，后者是最主要的原因。

（ii）PaCO2升高的代偿：

机械通气者若分钟通气量恒定，PaCO2则逐渐升高，15～30min达到平衡，升高的幅度与腹压有关，若15～30min后PaCO2仍继续升高，则必须查找其他原因。

全麻下保留自主呼吸者的呼吸代偿机制受到抑制，PaCO2也逐渐上升，于15～30min达峰，所以保留自主呼吸的腹腔镜手术应缩短手术时间、保持较低的腹内压，否则应行控制呼吸。

（2）人工气腹对循环的影响：

腹腔镜手术影响循环的主要原因包括腹内高压、特殊体位、高碳酸血症、迷走高张力、心律失常和麻醉。腹内压超过10mmHg可影响循环功能，表现为心排量下降、高血压、体循环和肺循环血管张力升高。高危心脏病人的循环变化明显，应在术前适当扩容，用较低的腹压和减慢充气速度。

腹膜膨胀、胆道牵拉等刺激导致迷走亢进，可致心动过缓或心跳骤停，服用β阻滞药或麻醉浅者易发生，处理包括腹腔放气、给予阿托品、加深麻醉等。

（3）人工气腹常见并发症：

①CO2皮下气肿：CO2皮下气肿常见，表现为PaCO2显著升高，调节潮气量不能有效降低，没有严重后果，无需特殊处理。

②纵隔气肿、气胸和心包积气：大范围纵隔气肿后果严重，表现为气促、心律失常和自发气胸，甚至休克或心搏骤停，应停止手术，穿刺排气。

发现气胸后应立即停用N2O，积极防止缺氧，减低腹压，肺大疱引起者禁用PEEP。

③气栓：气栓发生率低但后果严重，表现为呛咳、呼吸循环障碍和猝死，治疗包括：气腹放气；采取头低左侧卧位，使气体远离右心室出口；停用N2O改用纯氧；增加通气量；循环支持；必要时插右心导管或肺动脉导管抽气。

2．麻醉处理

（1）术前评估和准备：腹腔镜手术对冠心病的影响小，对瓣膜病和心衰影响大，术中对循环的影响腹腔镜手术大于开腹手术，但术后影响以腹腔镜手术为轻。

（2）麻醉选择：腹腔镜手术多用全麻。人工气腹期间通气量应增加15%～25%，维持PETCO2＜35mmHg。

（3）术后处理：

①术后疼痛：腹腔残余CO2加重术后疼痛，应尽量排气。

②恶心呕吐：腹腔镜术后恶心呕吐的发生率高。

二、胸腔镜手术的麻醉

1．术前评估和准备

术前全面评估患者的病情，用力肺活量（FVC）至少为潮气量的3倍，如果比预计值低50%，则提示术后肺不张、感染和呼吸机依赖的可能性增加。

术前药包括短效苯二氮类解除焦虑，抗胆碱药物抑泌和预防术中心动过缓，以及针对不同病情的药物。

2．麻醉方法

胸腔镜常用全麻，间歇正压通气（IPPV）可减轻纵隔移位、防止反常呼吸，应用双腔支气管插管以便术侧肺排气。

缺氧是胸腔镜手术单肺通气中最常见并发症，原因包括分流、气管导管位置不当、手术时间长、下肺肺间质水肿等。因此呼吸管理很重要，需用正常潮气量同时监测气道压，吸入氧浓度应＞50%。若持续存在低氧血症，应予双侧肺分别通气，重新双肺通气是改善氧合最快速的方法。

3．术后处理　胸腔镜术后疼痛轻、呼吸功能障碍少，应鼓励病人深呼吸、头高位、早期活动，行胸背叩击和体位引流。

三、纤维支气管镜检查的麻醉

1．麻醉方法

（1）表面麻醉：纤维支气管镜检查多在镇静和表面麻醉下进行，镇静常用苯二氮类和阿片类，经鼻操作时鼻黏膜表面局麻药加血管收缩药，可减少出血。气管黏膜表面麻醉可通过气道或环甲膜穿刺完成。黏膜对局麻药的吸收迅速，需防止局麻药过量。

（2）全麻：全麻用于小儿和不能耐受操作的成人。纤维支气管镜可以插入气管导管内，通气腔隙减小，增加气流阻力。

2．术后处理　支气管镜检查术后气道梗阻的危险明显增加，需吸入纯氧、密切监测、及时清理呼吸道。支气管镜检查的并发症包括：损伤、心律失常、支气管痉挛和喉痉挛、局麻药反应，应密切观察，及时处理。