一、缩窄性心包炎
1．术前准备
（1）术前抽胸腹腔积液。
（2）结核性心包炎首先抗结核治疗。
（3）缩窄性心包炎病人一般情况差，术前药以不引起呼吸、循环抑制为准。
2．麻醉方法
（1）麻醉诱导：缩窄性心包炎病人循环代偿功能差，必须在严密监测下行缓慢诱导方法，诱导需掌握影响循环最小、剂量最小、注药速度最慢的原则。
（2）麻醉维持：采用对循环影响轻的以芬太尼为主的静吸复合或静脉复合麻醉。
呼吸管理：机械通气的潮气量避免过大，以防阻碍回心血量。
循环管理：①需严格控制入量；②配合使用洋地黄和利尿药；③处理心律失常和低血压。
（3）术后：控制入量，继续强心、利尿治疗。
二、先天性心脏病
1．术前评估和准备
（1）心理状态的估计和处理。
（2）重病人需强心利尿药治疗，PDA者用前列腺素E。
（3）合理禁食：禁食时间需随年龄而不同。6个月内的婴儿术前4h禁奶，术前2h可进适量糖水；6个月～3岁禁食6h，术前2h可进适量糖水；3岁以上禁食8h，术前3h可进适量糖水。
（4）术前药：小于6个月者一般不用镇静药，仅用阿托品0．01mg/kg或东莨菪碱0．005～0．006mg/kg；6个月以上的小儿可用吗啡0．1～0．2mg/kg＋东莨菪碱、或口服咪达唑仑0．5mg/kg＋氯胺酮12mg/kg。
2．术中监测 经皮脑氧饱和度低于55%为异常；体温15℃时Hct＝10%也能保证氧供，复温后一般要求Hct达到30%，转中ACT应维持在480～600s。
3．麻醉方法
（1）麻醉诱导：不合作的小儿可用氯胺酮基础麻醉后诱导，吸入诱导适用于心功能好、左向右分流者，不适用于右向左分流者。
（2）麻醉维持：
①吸入麻醉维持：吸入麻醉维持用于非发绀型先天性心脏病，或需要早拔管者，常用七氟烷、恩氟烷或异氟烷。
②静脉麻醉维持：静脉麻醉维持常以芬太尼为主，总量可达50μg/kg。
（3）输血输液：
①输液：小儿细胞外液比例大，易发生脱水或水潴留，一般在麻醉后先按10ml/（kg·h）输液，再根据测定参数调整输液量，新生儿可输10%葡萄糖和0．25%生理盐液；1岁以下输5%葡萄糖和0．25%生理盐液；1岁以上仅输乳林。发绀者需根据pH输5%碳酸氢钠＝体重（kg）×（－BE）/3。停机后血总钙低于1．75mmol/L（7mg%）或离子钙低于1mmol/L（4mg%）时应补葡萄糖酸钙。
②输血：正常新生儿血容量为80～93ml/kg，术中失血10%以上需要输血。可用新鲜血或成分血，尽量少用库血。
（4）NO的应用：NO用于围手术期肺高压的治疗，可降低PVR、改善心功能。
4．体外循环的应用
（1）先心病手术中体外循环的方式：
①中低温全流量CPB：用于轻中度病情、心内畸形不复杂者，转流中体温26～28℃，流量2．4～3．0L/（m2·min）。
②深低温低流量CPB：用于复杂先心病手术，转前鼻咽温30～32℃，转中鼻咽温18～20℃，流量为全流量的1/2。
③深低温停循环：鼻咽温15℃，停循环时间不超过60min，应用大剂量甲泼尼龙。
（2）体外循环对病儿的影响：
①CPB后易发生血液稀释、COP降低、pH改变、炎症反应、血细胞和血浆成分改变。
②CPB流量不足易发生脑损伤。
③CPB后肺损伤：表现为V/Q失调、肺顺应性下降、肺不张和肺水肿，预防措施包括改进体外循环机的材料、维持体液和胶渗压平衡、缩短转机时间、畸形矫正满意等。
④CPB后肾损伤：高危因素包括术前肾功能不全、转机时间长、流量不足和术后低心脏排血量等。
⑤心肌损伤：影响因素包括麻醉药物抑制、炎症反应、非生理性灌注、血液成分改变、心肌再灌注损伤等。
（3）体外循环术后管理：
①监测与保持体温。
②呼吸管理：小儿术后应尽量缩短留管时间，应用镇静药和地塞米松。
③ECMO可用于术后心肺衰竭的抢救。
三、瓣膜病
1．术前准备
（1）术前调整心功能。
（2）术前药：术前晚镇静安眠药，术日晨吗啡0．2mg/kg，东莨菪碱0．3mg。
2．麻醉要点
（1）二尖瓣狭窄：
①防止心动过速，否则舒张期缩短，左心室充盈更少，心排血量更低。
②防止心动过缓，因心排血量需心率来代偿每搏量的不足。
③除非血压显著下降，一般不用正性肌力药。
④房颤快室率时，用洋地黄控制心率。
⑤保持足够的血容量，但又要严格控制输液的量和速度，以防肺水肿。
（2）二尖瓣关闭不全：
②避免心动过缓，否则反流增多。
③保证足够血容量。
④必要时用正性肌力药支持左心室功能。
（3）主动脉瓣狭窄：
①避免心动过缓，维持适当的心率以保证冠脉灌注。
②避免心动过速，否则增加心肌耗氧量。
③血压下降时，可用血管收缩药。
④除非血压严重下降，避免应用正性肌力药。
（4）主动脉瓣关闭不全：
①防止心动过缓，否则反流增加。
②防止高血压，因可增加反流。
③降低周围阻力，以降低反流量。
④保证足够的血容量。
（5）联合瓣膜病或二次换瓣：
①麻醉诱导应缓慢，用芬太尼较安全，慎用吸入麻醉药。
②手术困难出血多，需维持有效血容量。
③心脏复苏后多需正性肌力药和扩血管药。
3．麻醉药物选择
（1）对心肌收缩力的影响。
（2）对心率的影响：心率减慢对心衰、心动过速或瓣膜狭窄者有利，但对瓣膜关闭不全者可增加反流量、增加心室容量和压力、减少冠脉供血。
（3）对心律的影响。
（4）对前负荷的影响，如大剂量吗啡因组胺释放而扩张血管，降低前负荷。
（5）缩血管药增加后负荷，对瓣膜关闭不全者可增加反流、减少冠脉血流。
（6）对心肌耗氧量的影响，如氯胺酮可兴奋交感，增加心肌耗氧量。
4．麻醉管理
（1）麻醉诱导：麻醉诱导必须谨慎操作，不过度抑制循环、不影响原有病情。
①对轻中度病情者可用咪达唑仑、依托咪酯、芬太尼诱导，心率不快者可用泮库溴铵，心率快者用阿曲库铵或哌库溴按等。
②对病情重、心功能Ⅲ～Ⅳ级者，可用羟丁酸钠、芬太尼诱导，不用地西泮。
③对心动过缓或窦房结功能差者，不用芬太尼和羟丁酸钠，可用氯胺酮。
（2）麻醉维持：
①心功能差者以芬太尼为主。
②心功能好者以吸入药为主，合并窦房结功能低下者可加用氯胺酮。
③在转机前、中、后都应及时加深麻醉。
四、冠心病
1．术前评估和准备
（1）术前评估：NYHA分级、心电图、冠脉造影、血清生化标志物。成人正常LVEF为60%±7%，RVEF为48%±6%，LVEF＜50%或RVEF＜40%即为心功能下降。
（2）术前治疗：
①保护心肌功能、维持心肌氧供需平衡、避免心绞痛发作，常用硝酸酯类、CCB和β阻滞药。
②冠心病用药的处理：
（i）阿司匹林术前1周停用。
（ii）华法林抗凝者，围手术期改用肝素。
（iii）洋地黄术前12h停用。
（iv）利尿药术前数天停用，调整血容量和血钾。
（v）口服降糖药至少术前12h停药。
（vi）慢性心衰或肝淤血者，术前给维生素K或新鲜冷冻血浆。
（3）术前药：术前晚睡前给镇静安眠药。术日晨口服地西泮5～10mg或肌注咪达唑仑5～10mg，肌注吗啡0．05～0．2mg/kg和东莨菪碱0．2～0．3mg，心功能差者吗啡减量，70岁以上老人慎用东莨菪碱。没有禁忌证者术前常规按照平时用量给β阻滞药，必要时给硝酸甘油。
2．麻醉管理
（1）麻醉原则：降低心肌氧耗，保持心肌氧供需平衡。
（2）体外搭桥的麻醉：
①麻醉诱导：可用咪达唑仑、依托咪酯、芬太尼等，芬太尼用量为10～20μg/kg。
②麻醉维持：可用大剂量芬太尼20～40μg/kg，辅以异丙酚静注或吸入低浓度异氟烷或恩氟烷。冠心病搭桥术麻醉管理关键要保证足够的通气和氧合，维持满意的血压，停机后及时恢复血红蛋白和Hct，保证足够的血容量。
（3）常温搭桥的麻醉：
①芬太尼用量可减少，总量5～30μg/kg，辅以低浓度吸入麻醉药或短效静脉麻醉药。
②搭右冠时常出现心率增快、心功能降低，需用苯肾或去甲肾上腺素等调整血压。
③术毕可早拔管。
（4）危重冠心病人的辅助循环：危重冠心病人的辅助循环指征为术前心功能不全、严重心肌肥厚或扩张；术中心肌缺血时间＞120min；术后不能脱机、CI＜2．0L/（m2·min），LAP＞20mmHg、恶性室性心律失常。常用的辅助循环方法包括IABP、人工泵辅助和心室辅助泵。
3．术后管理
（1）保证氧供：
①维持Hct和Hgb，一般Hgb 8g/dl和Hct 24%即可。
②维持血气正常，积极治疗酸中毒、糖尿病。
（2）减少氧耗：
①保持麻醉苏醒期平稳。
②预防高血压和心动过速。
（3）早期发现心梗。
（4）术后充分镇痛。
五、体外循环心血管手术的心肌保护
1．停跳液的成分 含血停跳液优于晶体停跳液，灌注时加用白细胞滤过器可进一步保护心肌。
2．停跳液的种类 极化或超极化停跳液可减少心肌再灌注损伤。
3．停跳液的温度 开放前温血灌注优于冷血灌注。
4．停跳液的最佳灌注流量 灌注流量至少要200ml/min才能较好地冲洗出代谢产物。
5．阻断和开放升主动脉时的灌注流量和压力
（1）阻升主同时降低灌注流量和压力，阻断后立即开始心肌灌注。
（2）开放升主动脉时，灌注也采用低流量和低压力。
（3）充分并行循环后再酌情停机。
6．手术方法 常温搭桥术可避免CPB，从根本上防止心肌缺血和缺血再灌注损伤。
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