急性肾功能衰竭的血液净化治疗

第十章　急性肾功能衰竭的血液净化治疗

急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）是指肾小球滤过率在短期内（数小时至数周）迅速降低而导致的以水、电解质和酸碱平衡失调及含氮废物蓄积为主要表现的临床综合征。具体表现为：血清尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）及血肌酐（serum creatinine，Scr）水平骤然升高，每天BUN的升高可达3.57～10.7 mmol/L，Scr的升高可达88～177μmol/L；尿量骤然减少，少尿（＜400mL/24h或17mL/h）甚至无尿（＜100mL/24h）；伴或不伴有水、电解质及酸碱平衡失调以及由此而引起的一系列循环、呼吸、神经、内分泌及消化系统的功能紊乱。少尿或无尿仅出现于少数患者，而且常出现于致病因素作用数天之后，或出现于肾小球源性急性肾功能衰竭起病的数周后。临床上应避免以少尿或无尿作为诊断急性肾功能衰竭的依据。

（一）急性肾功能衰竭定义

迄今为止国际上没有公认的ARF定义，近年来，趋向于将急性肾功能衰竭改称为急性肾损伤（acute kidney injury，AKI），以强调对这一综合征早期诊断、早期处置的重要性。临床上多用尿量和血肌酐变化来诊断ARF。但少尿、血肌酐升高并非ARF的敏感指标，其会受年龄、性别、肌肉量、药物等因素的影响。近年来，一些新的ARF标志物正在研究中，初步研究结果提示血清光抑素C（cystatin C）升高较Scr升高可早出现1～2d，cystatin C排出值是判定ARF患者是否需要肾替代治疗的满意指标，有研究显示其可作为早期发现重症监护患者发生ARF的可靠指标。

2004年，急性透析质量倡议（Acute Dialysis Quality Initiative，ADQI）提出RIFLE标准，按肾小球滤过率（glomeruar filtration rate，GFR）下降程度或少尿持续时间及严重程度将ARF分为五期，包括肾损伤高危阶段、肾损伤阶段、肾功能衰竭阶段、肾功能丧失阶段、终末期肾病（end stage renal disease，ESRD），见表10－1。

表10－1　急性肾功能衰竭的RIFLE标准

2005年，急性肾损伤网络（Acute Kidney Injury Network，AKIN）将AKI定义为：不超过3个月的肾脏结构或功能的异常，包括血、尿、组织学检测或影像学方面异常。诊断标准为：48h内血肌酐升高绝对值＞26.4μmol/L（0.3mg/dL），或血肌酐较基础值升高＞50%，和（或）尿量减少（＜0.5mL/（kg·h），大于6h）。2007年AKIN对RIFLE标准进行了简化，将AKI分为三期，见表10－2。

表10－2　AKI分期

（二）急性肾功能衰竭流行病学

国内尚无完整的ARF发病率资料，国外研究表明，院内ARF的发病率较社区获得性高，且呈持续上升趋势。新入院患者ARF的发病率为0.15%～1%，住院患者ARF的发病率为2%～5%。ARF发病率从1992年的14.6‰升至2001年的36.4‰，每年增加11%。重症监护病房患者中ARF发病率较高，为15%～80%，需要透析的比率在3.4%～4.9%，死亡率60%～70%。前瞻性对照研究显示，医源性急性肾功能衰竭的发生率较前明显上升，在不同的起病诱因之间有明显的差别（表10－3）。

表10－3　促进ARF发生的起病诱因

这种差异除与疾病本身有关外，还与疾病类型有关，如外科疾病（如重度烧伤、挤压伤及心脏手术等）、ICU监护的患者病情普遍重于内科疾病，更重要的是前者合并有较多的ARF的触发因素，如失液、感染等。其次，一些肾毒性药物，尤其是抗生素在临床上的广泛使用，也是诱发ARF的重要因素。大量的临床研究已证明，单纯性急性肾功能衰竭与多脏器功能衰竭（包括肾功能衰竭）两者的肾功能损害的性质、程度及转归是有明显差别的，前者往往程度较轻，预后较好，而后者往往危及生命，常常需要在ICU抢救。非ICU型ARF患者与入住ICU的ARF患者在起病诱因及临床特征上有明显的区别，前者绝大多数以急性肾小管坏死（acute tubular necrosis，ATN）为主要特征，而ICU型ARF患者大多为手术及医源性因素所致，常常是多因素同时作用导致肾功能恶化。

英国肾脏协会急性肾损伤临床医疗准则2008最终版研究结果显示：ARF在住院患者中相当普遍且预后不良。非ICU型ARF患者，肾脏通常是唯一的衰竭器官，其死亡率超过10%。相反，ICU型ARF通常与脓毒症相关，且多有非肾器官的衰竭，其死亡率超过50%。当需接受肾脏替代治疗（renal replacement therapy，RRT）时，其死亡率超过80%。

（三）急性肾功能衰竭病因分类

急性肾功能衰竭的病因多样，可分为肾前性、肾性、肾后性（表10－4）。

表10－4　急性肾功能衰竭的病因分类

续表

值得注意的是，同一致病因素可以引起不同类型的急性肾功能衰竭。一些药物（如非甾体类抗炎药）既可能引起肾前性肾功能衰竭，又可能引起肾实质性急性过敏性间质性肾炎；利尿剂既可引起急性过敏性间质性肾炎，又可因过度利尿导致血容量不足，造成肾前性肾功能衰竭；抗肿瘤药物可引起急性肾小管坏死、溶血性尿毒症综合征，又常因溶瘤综合征时高尿酸血症、高钙血症等导致肾内梗阻。急性肾功能衰竭常常是综合因素联合致病，有时临床上难以区分肾前性、肾性及肾后性因素。例如：败血症伴数种抗生素的联合用药可以引起肾小管坏死伴药物过敏性间质性肾炎，二者共同导致急性肾功能衰竭；应用血管紧张素转换酶抑制剂ACEI的糖尿病肾病患者又使用血管造影剂可在糖尿病肾病基础上引起肾前性及肾小管性急性肾功能衰竭；心力衰竭或肝硬化患者应用利尿剂及非甾体类抗炎药可引起肾前性伴间质性急性肾功能衰竭等。

（四）急性肾功能衰竭的诊断

目前对ARF尚无确切定义，临床上可参照血肌酐水平和尿量情况，按照ADQI的急性肾功能衰竭RIFLE标准或急性肾损伤（AKI）诊断标准确诊ARF，即当患者的血肌酐水平增高1.5倍或GFR下降＞25%，或尿量＜0.5mL/（kg·h）持续6h以上时，可诊断为ARF或AKI。

根据原发病因，急骤出现的进行性氮质血症伴少尿，结合临床表现和实验室检查，一般不难作出ARF的诊断，但首先需要与慢性肾功能衰竭相鉴别。临床上，慢性肾功能衰竭患者通常具有以下特点：①既往有慢性肾病病史，平时有多尿或夜尿增多表现；②B型超声检查示双肾缩小、结构紊乱；③常有贫血；④患者呈慢性病容，有与慢性肾功能衰竭相关的心血管病变、电解质紊乱、代谢性酸中毒等并发症表现。

对于以往存在慢性肾病的患者，某些诱因作用可造成其肾功能急剧恶化，临床上称为慢性肾脏病基础上的ARF（acute renal failure on chronic kidney disease，ARF/CKD）。由于此类患者常兼有ARF及CRF（chronic renal failure）的临床特点，临床情况比较复杂，容易误诊为慢性肾功能衰竭而使其失去治疗时机。肾功能衰竭的诊断思维程序见图10－1。

图10－1　肾功能衰竭的诊断思维程序

英国肾脏协会急性肾损伤临床医疗准则以及近期关于ARF在诊断、鉴别诊断、实验室检查、预防与非透析治疗方面的指南及观点总结如下。

（1）补液试验：在1h内快速静脉滴注5%葡萄糖注射液1 000mL，观察2h，若补液后尿量增多至40mL/h，提示为肾前性氮质血症；如补液后尿量不增加，可静脉注射呋塞米4mg/kg，再观察2h，若尿量仍未增加达上述标准则提示为肾实质性ARF，应高度怀疑急性肾小管坏死。

（2）使用甘露醇易加重肾小管病变，临床上需谨慎应用。目前的研究证据并不支持应用甘露醇预防或治疗ARF。

（3）尿诊断指数中以钠排泄分数最敏感，阳性率高达98%，尿钠排出量的阳性率也可高达90%以上。

（4）血清尿素氮与血肌酐比值（BUN/Scr）对鉴别肾前性氮质血症与ATN有重要意义。

（5）血肌酐水平、尿量仍是最常用于监测肾功能变化的临床指标。

（6）血清cystatin C水平在ARF时是否可更准确地反映GFR水平尚未获得共识，但有研究显示其的确可作为早期发现重症监护患者发生ARF的可靠指标。

（7）B型超声检查是用于鉴别急、慢性肾功能衰竭的首选无创性检查。

（8）强调充分补液并维持较高的尿流率。ARF（尤其是少尿或无尿的）患者应在谨慎监测下应用，以防容量负荷。

（9）利尿剂对ARF的防治作用可能仅限于增加尿量，目前尚不能证明其治疗可改善ARF的进程及预后。

（10）小剂量多巴胺1～3μg/（kg·min）在危重症患者常单独或与襻利尿剂合用。然而，目前多数临床研究并没有证实“肾脏剂量”的多巴胺可以预防高危患者发生ARF，也没有证实其可以改善ARF患者的肾功能恢复和预后。多巴胺不宜常规应用。

（11）败血症、全身循环血容量减低导致休克状态时，在充分补液的基础上，去甲肾上腺素（NE）可以安全地用于维持血压。

（12）钙通道阻滞剂（CCB）和β₂受体阻滞剂可能具有血管扩张和肾脏细胞的保护作用。

（13）碳酸氢钠碱化尿液并适当辅以利尿有助于减轻肌红蛋白、血红蛋白或尿酸引起的肾小管内管型形成。

（14）在肿瘤化疗时可应用减少尿酸合成的药物。

（15）重症感染患者，适当给予糖皮质激素、补充白蛋白、给予强化胰岛素治疗等均有助于减少ARF的发生。

（16）防止药物肾损害，如属必需，非甾体类抗炎药、ACEI类药物应在监测下根据指导剂量有限度地应用。

（17）使用低毒等渗或低渗造影剂，减少造影剂剂量，造影前后输注等渗生理盐水充分水化或输注等渗碳酸氢钠或应用抗氧化剂N－乙酰半胱氨酸等有助于减少造影剂肾病的发生。

（18）对ARF的非透析治疗主要强调在发现ARF后早期给予支持治疗和营养治疗。

（19）当血浆实际碳酸氢根）低于15mmol/L，或动脉血pH值＜7.20时应静脉补充碳酸氢钠，并监测动脉血气分析的变化。

（20）不同程度的ARF患者，应适度补充葡萄糖、脂肪或氨基酸，以保证每日每千克体重补充25～35千卡的热量。

（21）脂肪应占总热量的30%～40%，含有长链甘油二酯的脂肪乳注射液，在外科手术后ARF者常用。

（22）补充葡萄糖3～5g/（kg·d）。由于ARF患者对葡萄糖利用障碍，故应常规监测血糖，必要时需加用胰岛素。

（五）ICU重症ARF的透析治疗

重症ARF是ICU患者严重的并发症，这些患者通常死亡率较高，可达30%～90%，而单纯ARF（单一器官功能不全）患者预后较好，其死亡率一般低于10%。临床中，ARF的发生率为2%～5%，而ICU患者ARF发生率在15%～25%甚至更高，且ARF不再是单一器官功能不全，而是多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的一个组成部分，因此伴ARF的ICU患者生存率较低，其生存率高低取决于原发疾病及相关并发症的严重程度，死亡原因是由于基础疾病和MODS，而不是取决于ARF本身。患者高龄、发病前身体状况差、住院期间病情恶化而转入ICU、在治疗过程中继发出现ARF、脓毒症、少尿、APACHE评分高者，其死亡率较高。有研究发现，如重症ARF患者需要使用3种或4种以上儿茶酚胺类药物，则其死亡率将高达90%以上。其他一些研究也显示衰竭器官数量越多，则患者死亡率越高。

目前临床上单纯ARF的发生率越来越低，而多数ARF患者是伴发或继发于其他脏器功能障碍，这些患者病情危重，存在血流动力学不稳定、高分解代谢和容量负荷，因而预后很差。治疗上常常需要行肾脏替代治疗（RRT）。

1.肾脏替代治疗指征及时机

目前在对重症ARF患者的治疗中RRT的适应证及开始RRT的时机，尚无统一认识。ARF患者进行RRT的目的在于维持水、电解质及酸碱平衡，防止肾脏进一步损伤，促进肾脏恢复，为其他支持疗法创造条件。通常，终末期肾脏疾病（ESRD）患者尿素氮浓度超过35.7mmol/L并出现下列情况时，即开始行RRT：①对利尿剂拮抗的水负荷；②内科治疗无效的高钾血症；③重度代谢性酸中毒；④尿毒症并发症，如精神症状、消化道出血等。其基本出发点是当内科治疗失败时，才开始行RRT。这种标准对于病情稳定的单纯ARF患者可能是合理的，但对于重症ARF患者则十分危险，没有理由去待这些重症患者病情进展至危及生命时（如高钾血症、重度酸中毒、水负荷、尿毒症并发症等）才开始RRT。重症ARF患者的治疗原则应包括以下三点：第一，重症患者在收入ICU第一个24h的生理学损伤程度，将直接决定患者的预后，这在多中心流行病学研究中已得到证实；第二，一种好的疗法必须能够维持重症患者的内环境平衡；第三，一种安全、有效的治疗，应能预防患者生理学损伤，而不是待这些生理学损伤发生后，再去努力治疗。

近年来很多研究认为早期或预防性RRT能更好地控制水、电解质平衡，促进肾功能恢复，改善患者预后。现有很多学者提出：决定开始透析治疗的标准是依据患者临床病情（如其他器官损害情况），而不是依据生化指标是否达到尿毒症水平。另外，在重症ARF患者治疗中，决定是否开始透析，水负荷比氮质血症更重要。统计发现，95%的术后ARF患者开始透析时水负荷在10L以上，而其中仅有48%的患者存在氮质血症，并且还发现早期给予透析治疗，可以更好地控制水、电解质平衡，促进肾功能的恢复。以往的回顾性研究还发现，ARF患者死亡率与开始透析前平均血肌酐浓度有明显相关性。在疾病的早期行RRT，可以维持内环境稳定，以利于患者渡过疾病的危险期。理论上早期开始肾脏替代治疗是有益的，但目前还缺乏大的随机对照研究证据，也没有明确的早期透析指征。有报道分别提示危重患者在血清尿素氮为27 mmo1/L或更低时开始透析能明显降低死亡风险；在尿量＜30 mL/h持续6h后早期开始透析不影响死亡率及存活者对长期透析的依赖率。其他一些研究发现败血症AKI患者通常病情重、死亡率高，但是存在肾功能更容易恢复的倾向，提示败血症AKI可能有独特的机制，因而更需要早期开始RRT。

目前在临床上，通常建议当重症ARF患者出现以下情况时，即开始行RRT：①少尿（尿量＜200mL/12h）；②无尿（尿量＜50 mL/12h）；③高钾血症（K＋＞6.5mmol/L）；④重度酸中毒（pH值＜7.1）；⑤氮质血症（BUN＞30mmol/L）；⑥器官水肿（尤其是肺水肿）；⑦尿毒症脑病；⑧尿毒症心包炎；⑨尿毒症神经病变或心肌病变；⑩重度低钠/高钠血症（Na^＋＜115mmol/L或＞160 mmol/L）；高热；药物过量（RRT可清除的药物）。

符合以上其中一项就应开始RRT；符合其中两项就应立即强制性行RRT；若存在多项异常，即使未达到以上极限值，也应开始RRT。

2.急性肾功能衰竭的肾脏替代治疗方式

目前ARF的RRT方式包括：间歇性血液透析（intermittent hemodialysis，IHD）、持续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）、杂合式肾脏替代治疗（hybrid renal replacement therapy，HRRT）、腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）及生物人工肾（bioartificial kidney，BAK）等。

（1）IHD与CRRT：IHD是最早用于ARF治疗的RRT方式，迄今已有50多年历史。CRRT经过30多年的发展，派生出多种模式，包括持续静－静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）、持续静－静脉血液透析（continuous venovenous hemodialysis，CVVHD）、持续静－静脉血液透析滤过（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF）等。和IHD相比，CRRT有很多优点，包括血流动力学稳定、溶质清除率高、可清除炎症介质、有利于营养支持等，因而在重症ARF的治疗上被多数医师作为首选。

但是近年来越来越多的研究表明，接受IHD和CRRT治疗的患者的预后并无明显差异。在对多个随机对照试验和前瞻性研究进行了荟萃分析后的结果显示，CRRT组的死亡率和IHD组的相比没有显著差异。在亚组分析中，还比较了透析方式对存活者长期透析依赖率的影响，同样，在存活患者长期透析依赖率及患者死亡和长期透析依赖的复合预后方面，CRRT和IHD组也无明显差异。

（2）HRRT：HRRT是指一组采用持续、低效、延长时间的日间血液透析或血液透析滤过治疗方式，包括每日持续低效透析（sustained low－efficiency daily dialysis，SLEDD）和每日持续低效透析滤过（SLEDDF）。使用普通透析机，透析时间为每天6～12 h。SLEDD介于IHD和CRRT之间，兼有两者的优点。HRRT作为一种很有前途的透析方式，其应用越来越广泛。

（3）BAK：BAK包含一个传统的血滤器和一个肾小管辅助装置（renal tubule assist device，RAD）。RAD具有肾小管的转运、代谢及内分泌功能，加上滤器的滤过功能，更接近肾脏生理功能。2004年，对其进行了Ⅱ期临床试验，将BAK用于ARF治疗。比较BAK和CRRT对ARF患者的疗效，发现患者死亡率从61%降至33%，肾功能恢复机会也增加。尽管目前还存在很多技术难题，如肾小管细胞来源有限、存活时间不够长等，但可以预见，生物人工肾是未来治疗ARF的希望之一。

3.急性肾功能衰竭血液净化模式的选择

关于急性肾功能衰竭血液净化模式的选择无统一标准，因为发生ARF时，代谢紊乱的程度、水负荷的情况、是否合并其他脏器功能损害及感染等因素，对不同透析模式的选择均有影响，临床初步的选择应根据ARF严重程度选择相应透析模式。

（1）单纯型ARF（Ⅰ级）：指仅有肾功能障碍，年龄小于65岁，无器质性基础疾病，如氨基糖苷类抗生素导致的ARF。可作隔日透析，每次3～4h，可用标准HD（应用合成膜透析器、碳酸氢盐透析液）。若需快速清除水分可加用单纯超滤或行血液滤过。

（2）复合型ARF（Ⅱ级）：①年龄相对较大，大于65岁；②合并一种或两种慢性基础病（如糖尿病、心脏病、肺疾病、肝疾病、营养不良、凝血障碍等）；③伴发一种或两种急性病（如心力衰竭、休克、肺功能障碍、脓毒症、肝功能衰竭、中枢神经系统紊乱、腹膜炎等）；④发生于特定情况（如治疗过晚、手术后、化疗后、围产期、外伤后等）。建议作每日透析（或5～6次/周），可更充分、平稳地恢复代谢和容量平衡，特别对血流动力学不稳定的患者，可用长时间（6～12h/次）、低透析液流量透析。有急性并发症者首选CRRT（CVVH或CVVHDF）。

（3）危重型ARF（Ⅲ级）：①肾功能衰竭是多器官功能障碍的一部分；②发生于高龄患者（≥85岁）；③患者既往存在至少两种慢性病。最好作长时间（8～12h/d）、低透析液流量透析，或作血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）。用碳酸氢盐置换液更符合生理要求，能更好地维持酸碱平衡。对于水负荷过多的患者，连续性或单纯性超滤能更有效地恢复水平衡。有两个器官以上功能衰竭者，应该选用CRRT（CVVH或CVVHDF）。

IHD仅适于轻症单纯ARF。有研究证实，CVVH发生并发症的风险很低，并且能用于那些不适用或应用其他血液净化方法已经失败的患者。尽管大量研究表明IHD和CRRT不影响ARF预后，但在CRRT治疗中，血流动力学稳定、溶质清除率高，有利于营养支持及清除炎症介质，在条件许可时还是倾向于选择CRRT。CRRT与IHD比较，前者在临床应用中有着不可替代的优势。

透析失衡综合征是透析治疗的急性并发症，发生率为3.4%～20%，其发生机制尚不完全清楚。一般认为快速清除溶质会造成溶质失衡，在血脑间形成浓度梯度，使脑细胞发生水肿而导致急性脑功能障碍。透析失衡综合征的临床表现主要取决于失衡的程度：轻度失衡主要表现为烦躁、头痛、恶心、呕吐、视物模糊、肌肉抽搐、定向力障碍、震颤及高血压；重度失衡则表现为反应迟钝、癫痫样发作、昏迷和心律失常。透析失衡综合征的临床表现为自限性，通常可痊愈，但是当发展至脑水肿时，则可造成脑疝，甚至死亡。易造成透析失衡综合征的危险因素有：重度氮质血症、低钠透析液。另外对于重症患者，还有其他一些危险因素，如近期发生脑血管意外、颅脑外伤、硬膜下血肿及可导致脑水肿的低钠血症、肝性脑病和恶性高血压等。脑外伤或神经外科术后、肝功能衰竭患者均存在脑水肿，对于伴有脑水肿或存在发生脑水肿高度危险的患者，应禁忌IHD治疗；而在临床及实验中，均发现CRRT可以避免发生透析失衡综合征，因为在CRRT治疗中，溶质清除是连续、缓慢进行的，患者渗透压保持稳定，因此CRRT治疗可以维持脑灌注压，且颅内压不升高。

CRRT采用高分子合成膜，具有较好的生物相容性。相对于IHD中应用纤维素膜，CRRT不激活补体，不促进细胞因子的释放，有利于肾脏功能的恢复。

ARF患者需要由糖和脂肪所提供的热量至少为125～146 kJ/（kg·d），并需要氨基酸1.5～1.7g/（kg·d）。CRRT能满足患者摄入大量液体，因此为营养支持治疗及静脉用药提供了充足的保障，使患者在常规营养情况下就能达到正氮平衡。而IHD对氮质血症和容量平衡的控制不够满意，在临床上就限制了营养支持治疗。重症患者在IHD治疗时，蛋白摄入量常限制在0.5g/（kg·d）左右，因此患者存在明显的负氮平衡（可达到－10 g/d以上），同时在IHD治疗中因受静脉液体输入量的限制，还会造成热量的摄入不足。

4.透析剂量

尿素清除率常用于衡量慢性透析剂量，但并不适用于ARF患者。IHD剂量一般用治疗时间（每次治疗时间、频率）、血流量来描述。在CRRT中尿素通过透析膜快速达到平衡，尿素清除率基本上等同于透析液流量，因此CRRT透析剂量通常表示为透析液流量。

早期研究发现在CRRT治疗ARF时，45mL/（kg·h）和35 mL/（kg·h）的透析剂量与20mL/（kg·h）的透析剂量相比能显著降低死亡率，且不影响长期透析依赖率。因此，更高的CRRT透析剂量有减少死亡率和长期透析依赖率的趋势。进行荟萃分析证实35mL/（kg·h）以上的透析剂量可以减低死亡率和长期透析依赖率。但最近的一个大型研究显示在AKI患者以IHD、CRRT、SLEDD三种方式分别进行强化治疗，预后均没有显著改善。尽管目前没有一致意见，这里仍推荐CRRT透析剂量在35 mL/（kg·h）以上，尤其是败血症ARF。

每日血液透析（daily hemodialysis）较传统IHD（隔天1次）死亡率明显降低。强化治疗的研究，即尽可能使BUN少于21 mmol/L和血肌酐小于442μmol/L，结果显示，强化组死亡率有降低趋势，但没有显著差异。

因为血流动力学稳定，溶质清除率高，利于营养支持及清除炎症介质等方面的优势，CRRT已成为ICU中重要的支持治疗手段。英国肾脏协会急性肾损伤临床医疗准则也建议：ICU中的重症ARF患者，首选CRRT（CVVH）治疗，选择IHD时也应选择每日血液透析。

ICU中的重症ARF患者血液净化治疗的目的是降低尿毒症合并症，多器官功能支持，促进肾功能恢复，早日脱离血液透析。CRRT（CVVH）已被公认为AKI合并MODS治疗中重要的支持治疗手段。急性透析质量倡议（Acute Dialysis Quality Initiative，ADQI）对CRRT现有资料分析总结并已作出的临床推荐分为以下几方面。

（1）对相关定义、术语及工作特征进行了详尽及规范化的阐述，它指出：CRRT是指每日持续24h或接近持续24h的替代受损肾功能的体外血液净化治疗；间歇性肾替代治疗是指每日持续时间不超过12h的肾替代治疗，包括延长每日透析（extended daily dialysis，EDD）及缓慢低效透析（slow low－efficiency dialysis，SLED）；高通量（high flux）是指使用水通透性高的透析膜以期提高溶质（特别是较大分子的溶质，如β2－微球蛋白）清除率。对CRRT治疗方法的选择，尚无可推荐的一致意见。

（2）治疗对象选择：对于严重ARF患者，应给予肾替代治疗（Grade D）；肾替代治疗应开始于并发症出现之前（Grade E）；患者各项指标异常程度不应超过CRF患者（Grade D）；对于ICU中的ARF患者（Grade E）及脑水肿的ARF患者（Grade C），应给予CRRT；严重ARF患者各诊断依据消失后（Grade E），方可停止肾替代治疗。

（3）血管通路选择：首选静脉－静脉（VV）通路，无条件使用VV通路时选用动脉－静脉（AV）通路（Grade D），不主张将动－静脉瘘用于CRRT（Grade E）；成人因有血栓形成及迟发性狭窄危险，应避免使用锁骨下静脉通路（Grade C）；婴幼儿因血栓形成多见，应避免使用股静脉通路（Grade D），以颈内静脉通路最佳（Grade C）。血流量超过200mL/min时再循环显著（Grade C）。血管通路建立应在严格无菌条件下进行，使用超声引导以减少并发症（Grade C），推荐选用聚氨酯导管（Grade D）。

（4）抗凝：首选抗凝剂尚无一致意见。并发动静脉血栓的病例，主张使用凝血酶抑制剂（Grade E）。使用普通肝素需常规进行活化部分凝血酶时间测定（APTT），并常规检测血小板数量以防肝素诱导的血小板减少症；使用低分子肝素需常规检测Xa活性（Grade E）。应避免对有高度出血倾向患者使用肝素及凝血酶抑制剂（Grade E）。

（5）肾替代治疗剂量：患者应接受至少每周3次Kt/V值为1.2的肾替代治疗（Grade A）；高剂量透析可能有益于严重ARF患者（Grade B）。

（6）透析液或置换液成分及用法：CRRT透析液或置换液应含生理浓度的电解质，葡萄糖浓度不应高于生理水平（Grade E）。碳酸盐为合适的缓冲剂，使用枸橼酸抗凝时勿用其他缓冲剂，且应监测pH值（Grade E）。应避免容量过载（Grade D），特别是急性肺损伤患者（Grade C），CRRT过程中患者体温勿降至35℃以下（Grade E）。

ARF的早期诊断和早期治疗对提高患者的存活率很重要。CRRT（CVVH）在ICU中的重症ARF患者的治疗中得到了广泛应用。尽管大量研究表明IHD和CRRT不影响ARF预后，但出于清除溶质、血流动力学及营养支持方面的优势，有CRRT经验的临床医师还是倾向于选择CVVH。随着对ARF认识的不断深入及更多的循证医学证据，CRRT（CVVH）在重症ARF患者的治疗中将发挥更重要的作用。

参考文献

［1］俞雨生.连续性血液净化与急性肾功能衰竭［M］.南京：东南大学出版社，2004：136－156.

［2］王海燕.肾脏病学［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2008：826－840.

［3］Dharnidharka V R，Kown C，Stevens G.Serum cystatin C is superior to serum creatinine as a marker of kidney function：a meta－analysis［J］.Am J Kidney DIS，2002，40：221－226.

［4］刘森焱，梅长林.急性肾衰竭肾脏替代治疗进展［J］.中国血液净化，2008，10：565－568.

［5］解汝娟.急性肾衰竭［M］.北京：北京大学医学出版社，2007：340－368.

［6］Valentine Lobo，Aniket Joshi et al.Continuous renal replacement therapy for ARF in critically ill patients［J］.Indian J Crit Care Med July－September，2004，8（3）：148－152.

［7］王质刚.血液净化学［M］.2版.北京：北京科学技术出版社，2003：143－155.