气管套管和气管切开

第二节　气管切开术

气管切开术是切开颈段气管前壁，使病人可以经过新建立的通道进行呼吸的一种手术。

【适应证】

（1）喉阻塞，如喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等原因引起的喉阻塞，呼吸困难明显而病因不能消除者。

（2）严重颅脑外伤、胸部外伤、肺部感染、各种原因所致的昏迷、颅脑病变、神经麻痹、呼吸道烧伤或胸部大手术后等，咳嗽反射受抑制或消失，致下呼吸道分泌物潴留者。气管切开不仅可用吸引器通过气管套管充分吸出阻塞之分泌物，减少呼吸道死腔和阻力，增加肺部有效的气体交换，并可将药物直接送入下呼吸道，提高治疗效果；在呼吸停止时，还可施行人工呼吸控制呼吸。

（3）某些下呼吸道异物，或无行内腔镜下摘取异物的技术和设备条件时，可考虑经气管切开途径取出。

（4）预防性气管切开，作为口腔、咽、喉或颈部大手术的辅助手术。

【操作步骤】

1．体位　一般取仰卧位，肩部垫高，头后仰，使气管上提并与皮肤接近，便于手术时暴露气管。若后仰使呼吸困难加重，则可使头部稍平，或待切开皮肤分离筋膜后再逐渐将头后仰。如严重呼吸困难不能平卧时，可采用半坐位或坐位，但暴露气管经平卧时困难，头部由助手扶持，使头颈部保持中线位。

2．常规消毒　范围自下颌骨下缘至上胸部、铺巾。1%普鲁卡因溶液作颈部前方皮肤与皮下组织浸润麻醉。病情十分危急时，可不消毒麻醉而立即做紧急气管切开术。

3．切口　多采用直切口。术者站于病人右侧，以左手拇指、中指夹持喉甲状软骨，示指抵住甲状软骨切迹，在甲状软骨下缘至胸骨上缘之上1cm之间，沿颈正中线切开皮肤与皮下组织，暴露两侧颈前带状肌交界的白线。为使术后瘢痕不显著，也可做横切口，即在环状软骨下约3cm处，沿皮肤横纹横行切开4～5cm的皮肤、皮下组织。

4．分离气管组织　用血管钳管前中线分离组织，将胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌向两侧分开。分离时，可能遇到怒张的颈前静脉，必要时可切断、结扎。如覆盖于气管前壁的甲状腺峡部过宽，在其下缘稍行分离后，用拉钩将峡部向上牵引；需要时可将峡部切断、缝扎，以便暴露气管。在分离过程中，切口双侧拉钩的力量应均匀，并常以手指触摸环状软骨及气管，以便手术始终沿气管前中线进行。注意不要损伤可能暴露的血管，并禁忌向气管两侧及下方深部分离，以免损伤颈部大血管和胸膜顶而致大出血和气胸。

5．确认气管　分离甲状状腺后，可透过气管前筋膜隐约看到气管环，并可用手指摸到环形的软骨结构。确认有困难时，可用注射器穿刺，视有无气体抽出，以免在紧急时把颈部大血管误认为气管。在确认气管已显露后，尽可能不分离气管前筋膜；否则，切开气管后，空气可进入该筋膜下，并下溢致纵隔气肿。

6．切开气管　确定气管后，于第2～4软骨环之间，用镰状刀片于气管前壁正中自下向上挑开两个气管环。刀尖切勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁，引起气管、食管瘘。切口不可偏斜，否则插入气管套管后容易将气管软骨环压迫塌陷；切开部位过高易损伤环状软骨而导致术后瘢痕性狭窄。如气管套管需留置时间较长，为避免软骨环长期受压坏死或发生软骨膜炎，可将气管前壁切成一圆形瘘孔。

7．插入气管套管　开气管后，用弯血管钳或气管切口扩张器插入切口，向两侧撑开。此时即有大量黏痰随刺激性咳嗽咳出，用吸引器充分吸净后，再将带有管芯的套管外管顺弧形方向插入气管，并迅速拔出管芯，放入内管。若有分泌物自管口咳出，证实套管确已插入气管；如无分泌物咳出，可用少许纱布纤维置于管口，视其是否随呼吸飘动；否则，即为套管不在气管内，需拔出套管重新插入。

8．创口处理　套管插入后，仔细检查创口并充分止血。如皮肤切口过长，可缝合1～2针，一般不缝下端，因下端缝合过紧，气管套管和气管前壁切口的下部间隙可有空气溢出至皮下组织而致皮下气肿。将套管两侧缚带系于颈后部固定，注意松紧要适度，不要打活结，以防套管脱出而突然窒息。最后在导管底板下垫一消毒剪口纱布。

有时在行气管切开术前，可先插入支气管镜代替气管插管，以维持气道通畅。以便有充裕的时间施行手术，并使寻找气管较为方便。

【注意事项】

1．应注意气管切开的正确位置　气管两侧、胸锁乳突肌的深部，有颈内静脉和颈总动脉等重要血管。在环状软骨水平，上述血管距离中线位置较远，向下逐渐移向中线，于胸骨上窝处与气管靠近。气管切开术应在以胸骨上窝为顶，胸锁乳突肌前缘为边的安全三角区内沿中线进行，不得高于第二气管环或低于第五气管环。

2．套管选择　术前选好合适的气管套管是十分重要的。气管套管多用合金制成，分外管、内管和管芯三个部分，应注意这三个部分的长短、粗细是否一致，管芯插入外管和内管插入外管时，是否互相吻合、无间隙而又灵活。套管的长短与管径的大小，要与病人年龄相适合，在合理范围内，应选用较粗的套管，它有以下优点：①减少呼吸阻力；②便于吸痰；③套管较易居于气管中央而不易偏向一侧；④气囊内注入少量气体，即可在较低压力下使气管密闭。

套管应有气囊，不带气囊的套管不能用于辅助呼吸。因为：①通气量不能得到保证；②不便使用病人自己带动的同步呼吸器；③通气量的测定不准确；④吸气期压入气管内的气体大力通过喉腔上冲，造成病人的不适感觉。

3．保证套管通畅　随时吸除过多的和擦去咳出的分泌物。一般应4～6h清洗和煮沸消毒1次内管。如分泌物过多，应根据情况增加次数，但每次取出内管时间不宜过长，以防外管分泌物结成干痂堵塞，最好有同号的两个内管交替使用。外管10d后每周更换1次。外管脱出，或临时、定期换管时，应注意：①换管全部用具及给氧急救药品、器械，都应事先准备好；②换管给高浓度氧吸入；③首先吸净咽腔内分泌物；④摆好病人体位，头颈位置要摆正，头后仰；⑤术后1周内，气管软组织尚未形成窦道，若套管脱出或必须更换时，重新插入可能有困难，要在良好照明下，细心地将原伤口扩开，认清方向，借助于气管切开扩张器，找出气管内腔，而后送入。套管外有气囊者，若病情允许，每4h放气15min，再重新充气。

4．维持下呼吸道通畅　室内应保持适宜的温度（22℃）和湿度（相对湿度90%以上），以免分泌物干稠结痂堵塞套管和减少下呼吸道感染的机会，可用单层无菌纱布以生理盐水湿润后覆盖于气管套管口。如分泌物太粘稠，可用生理盐水、0．05%糜蛋白酶溶液、1%碘化钾液或抗生素溶液等从套管内间断滴入，或雾化吸入以稀释。

5．防止外管脱出　套管过短或固定套管之缚带过松，均可致外管脱出。应经常检查套管是否在气管内。

6．防止感染　每日至少更换消毒剪口纱布和伤口消毒1次，并酌情应用抗生素。

7．拔管　如气道阻塞或引起呼吸困难的病因已去除后，可以准备拔管。拔管前先以软木塞填塞套管口，使病人经喉呼吸，观察1～2昼夜，病人在活动与睡眠时呼吸皆平稳，方可拔管，拔管时作好抢救准备。拔出套管后，用蝶形胶布将创缘拉拢，数日内即可愈合，如不愈合，再考虑缝合。拔管后1～2d仍应准备好气管切开器械与气管套管，以防止拔管后出现呼吸困难时重插用。

【术后并发症】

1．皮下气肿　最常见。多因手术时气管周围组织分离过多、气管切口过长或皮肤切口下端缝合过紧等所致。大多于数日后自行吸收，不需特殊处理，但范围太大者应注意有无气胸或纵隔气肿。

2．气胸与纵隔气肿　吸极度困难时，胸腔负压很大而肺内气压很小，气管切开后，大量空气骤然进入肺泡；加上剧烈咳嗽，肺内气压突然剧增，可使肺泡破裂而成气胸。手术时损伤胸膜顶也是直接造成气胸的原因。过多分离气管前筋膜，气体可由此进入纵隔致纵隔气肿。少量可自行吸收；严重者可行胸腔穿刺排气或引流；纵隔气肿可由气管前向纵隔插入钝针头或塑料管排气。

3．出血　出血不多，可于创口填塞明胶海绵及碘仿纱条压迫止血；如出血较多，宜打开伤口，寻找出血部位进行结扎。如为无名动脉等受压破坏，出血常为致死性，需紧急开胸行人造血管移植。

4．拔管困难　除因呼吸困难的原发病未愈外，还可能为气管软骨塌陷、气管切口部肉芽组织向气管内增生、环状软骨损伤或发生软骨膜炎而致瘢痕狭窄；也可因带管时间长，拔管时病人过于紧张与恐惧的精神因素而发生喉痉挛等。需针对不同情况予以相应处理。

5．其他　可能有伤口与下呼吸道感染，气管食管瘘、气管狭窄、气管扩张和软化等。