气管切开和环甲膜切开

（一）气管切开的时间

对什么时候需要以气管切开来代替气管插管，还没有明确一致的意见。气管切开与气管插管比较，既有优点也有缺点（表7-6）。许多患者可耐受气管插管数周而没有并发症。然而长期气管插管增加会厌损伤的危险，而气管切开增加气管狭窄的危险。气管切开常应用于需要长期机械通气，需要长期气道保护（如神经疾病）或不能撤机（多次拔管尝试失败）的患者。有些不能撤机的患者在气管切开后可能成功完全撤离呼吸机。这可能与通过气管切开套管的阻力较小，无效腔较小，增加气道分泌物去除的能力和改善患者的舒适感有关。

表7-6　延长机械通气期间经喉气管插管和气管切开的好处比较

气管切开的应用范围已有较大扩展，除用于上呼吸道梗阻所致呼吸困难外，还可为了预防和治疗目的用于其他疾病。根据病情缓急等不同可采用常规气管切开、环甲膜切开、紧急气管切开、快速气管切开以及支气管镜或麻醉插管下气管切开，这里只介绍常规气管切开和环甲膜切开。如病情许可，气管插管后行气管切开术可使手术更容易、更安全，并可减少手术并发症。

（二）常规气管切开

【适应证】

1.咽、喉部阻塞，有呼吸困难者，可因感染、肿瘤、外伤、手术、抽搐、痉挛等原因所致，可行气管切开解除呼吸困难。

2.下呼吸道分泌物阻塞，如昏迷，中毒，颅脑外伤，胸、腹部手术后以及支气管、肺部疾病所致肺功能下降，患者不能咳嗽或咳嗽反射功能减退或消失，可行气管切开吸除分泌物，排除痰液，减少气管无效腔等。

3.颅脑、颈部疾病等妨碍呼吸功能或患者昏迷、痉挛、麻痹等可行气管切开进行呼吸机辅助呼吸等。

4.颈部肿块压迫上呼吸道引起呼吸受阻者。

5.口腔、咽部、头颈部其他病变需要手术治疗，术后可因出血、渗出物、组织肿胀等妨碍呼吸者，可行预防性气管切开。

6.某些气管、支气管异物需要经气管切开取出者。

【术前准备】术前一般不用镇静药或阿托品，除准备必需的手术器械外，还应选择大小合适的气管套管，如需要呼吸机辅助呼吸或有误吸者，应备用带气囊的气管套管或有气囊的硅胶气管套管；还应准备好氧气、吸引器、麻醉插管及抢救药品等。

【麻醉】手术一般在局麻下进行，患者昏迷可不用麻醉，患者躁动、抽搐或不配合者以及儿童可酌用全麻、基础麻醉。

【手术方法】

1.体位　患者一般取仰卧位，肩下垫高，头后仰，使气管前突，但不可过分后仰；保持正中位。如头后仰加重呼吸困难者，可先平卧，在显露气管前壁后再适当后仰，不能后仰者可取半卧位或坐位。

2.切口　有两种，纵（直）切口和横切口（也可成弧形），一般采用纵切口，上起环状软骨弓平面下缘，下至胸骨上窝，于颈前正中切开，深达颈阔肌深面；做横切口或弧形切口时可于环状软骨弓平面下缘以下1.0cm处切开。

3.分离　术者一手持拉钩，一手持直剪刀，助手一手持拉钩，一手持直血管钳，于颈白线向气管前壁做纵行分离，两人交替，剪刀和血管钳交替分离，每分一层即用拉钩牵拉开，分离显露甲状腺峡。分离一定要在中线进行，拉钩牵拉两侧用力应相等，并用手指触摸气管，避免偏离，误入一侧，引起出血。

4.甲状腺峡部的处理　甲状腺峡一般位于第2至第4气管环前，可将其下缘向上牵拉，有的也可将上缘向下推移，暴露气管前壁；如其较宽，暴露气管有困难者，可沿气管前壁分离，钳夹后于正中切断，并缝扎，以防断缘渗血，即可显露气管前壁。

5.切开气管　气管前壁暴露后可见气管前筋膜下灰白色的气管环，病情许可时，成人患者可于气管环间隙穿刺向气管内注入1%丁卡因0.5ml，以防气管切开后剧烈咳嗽，注入药液前应先回抽，有空气即可确认为气管，气管因病变不易辨认者也可用注射器穿刺回抽有空气来帮助确认气管。气管切开部位应在第3、4环，过高可引起喉狭窄，造成以后拔管困难，过低可伤及血管，引起出血。用尖刀自下向上切开两个气管环，刀尖不可刺入气管太深，以免切穿气管后壁和食管，引起气管食管瘘，成人患者可切除少许气管软骨，形成椭圆形瘘口，便于放入或更换气管套管，小儿患者不得切除软骨，以免气管狭窄。

6.插入气管套管　用弯血管钳或气管扩张器撑开气管切开处，将大小合适的气管套管自切口处插入气管内，迅速拔出管芯或导管（硅胶气管套管，有时需要用导管以便放入），即有痰液咳出，表明套管已在气管腔内，也可将棉絮置于套管口，可见其随呼吸飘动，如确认套管不在气管腔内应立即取出重新放置。

7.固定套管、缝合切口　气管套管放入气管后，放入内套管，其两侧系纱带绕颈部相互结扎，固定套管，松紧度以在纱带和颈部皮肤间伸入一个手指为宜，在纱带结扎固定套管前，术者或助手应始终用手扶持固定气管套管，防止其脱出；切口不长可不予缝合，也可将套管上方切口缝合1～2针，套管下方切口不缝合，便于进入伤口的气体逸出，以免发生气肿；纱布垫于套管两侧的底板下，盖护切口。

【术后护理】

1.术后应有专人看护，患者平卧，去枕，也可将患者上身略升高，呈低斜坡卧位；保持室内适当的温、湿度，并备有氧气、吸引器、气管切开器械和气管套管，以便抢救时使用。

2.防止气管套管脱出，保持套管和呼吸道通畅。固定气管套管的纱带松紧要合适，松紧不适时应及时调节；患者不配合时应束缚其双手，以防其拔出气管套管；有分泌物咳出应及时擦掉或吸除；套管口应用单层盐水纱布遮盖，并定时滴入药液，雾化吸入，随时吸痰，防止结痂，每日消毒内套管1次，清洗3～4次；一旦出现呼吸不畅，应首先取出内套管，检查是否有结痂。

3.按时更换气管套管纱布垫，如被浸湿，应随时更换，以防伤口感染。

4.使用带气囊的气管套管如病情允许要定时放气，以免气管壁受压时间过长，引起坏死。

【拔管】呼吸困难解除、病情允许，可考虑拔除气管套管。拔管前必须先持续堵管24～48h，如是硅胶气管套管应先换成金属气管套管后再考虑堵管、拔管。套管拔除后，颈部伤口可直接用蝶形胶布拉拢封闭，也可用锥形凡士林纱布充填，使伤口由内向外封闭，此纱布不可深入气管腔内，以免妨碍呼吸和瘘口封闭。

【术后并发症】

1.气肿和气胸　因术中软组织分离过多、患者剧烈咳嗽或切口缝合过紧，空气进入皮下间隙或沿气管前间隙进入纵隔，形成皮下气肿或纵隔气肿，皮下气肿严重者可进入胸腹部甚至阴囊。皮下气肿多无需特殊处理，可拆除伤口缝线；纵隔气肿明显引起心肺功能紊乱时应分开切口排气。气胸常因手术伤及胸膜顶所致，小儿更易发生，应行闭式引流排气，双侧气胸可致患者立即死亡。

2.出血　少量出血多因术中止血不彻底或甲状腺峡切断后处理不当。引起大出血可因气管切开位置太低，感染腐蚀大血管或因气管套管机械损伤磨破气管壁和血管所致。

3.气管食管瘘　气管切口时患者头部过度后仰，刀尖插入过深，切破气管后壁和食管，或因气囊充气过多，压迫时间较长，引起气管后壁和食管坏死所致。

4.拔管困难　因气管切开位置较高（第1环以上）或术后感染引起软骨坏死致喉或气管狭窄。

5.气管瘘管形成　由于带管时间过长，瘘口皮肤向气管内生长，以致拔管后瘘口不愈，需要行瘘修补术。

（三）经皮扩张气管切开术

目前施行气管切开术有两种方法——标准外科手术及经皮气管穿刺置管术。后者是近几年来开展的新方法，该方法简便、快捷、出血少、减少伤口感染、气管发生狭窄和瘢痕概率少。且能由ICU医生在患者床旁进行。其优点已成共识、并在全国多家医院推广采用。

【适应证】

与常规气管切开术相同，如：

1.上呼吸道阻塞所致呼吸困难，发生原因可能是昏迷，中毒，颅脑外伤，胸、腹部手术后无力排痰，鼻、咽、喉和上端气管内肿物或外部肿瘤压迫，如喉部急性炎症、喉水肿、喉外伤等压迫气管引起呼吸困难。

2.口腔、咽部、头颈部疾病，如甲状腺功能亢进、复杂甲状腺囊肿等需要行手术治疗且考虑术后可因出血、渗出物、组织肿胀等妨碍呼吸者，可行预防性气管切开。

3.昏迷患者伴有吞咽失常，易产生误吸，或心肺脑复苏的后期，长期昏迷不醒的植物人。

4.呼吸功能失常和下呼吸道分泌物阻塞所致呼吸困难，如脑炎、脑梗死、脑外伤等中枢性疾病及中毒昏迷，咳嗽无力者。

5.某些气管、支气管异物需要经气管切开取出者。

6.长期需要人工气道，如呼吸道烧伤、双侧肺部感染、COPD、ARDS等需要长期的或较长时间的人工气道，通常插管14～21d内仍不能拔除，应进行气管切开（对于估计短时间内不能拔管，而又有抢救治疗希望的患者应尽早行气管切开）其优点包括减少喉部损伤、减少镇静药的应用、减少生理无效腔、方便护理、利于吸痰、容易喂食、改善沟通和早日撤机。

【操作方法】

1.术前准备　必需的手术器械：Portex经皮气切套装，内有穿刺针、导引钢丝和气管切开套管。准备好氧气、吸引器、抢救药品等。无需特殊光源。住在ICU的患者应在持续心电监护、氧饱和度监测下进行，时刻监测患者气道、通气、血压、心率以增加安全性。

2.麻醉　手术在局麻下进行，可用1%普鲁卡因或1%利多卡因浸润麻醉，不合作患者可加基础麻醉。

3.体位　一般取仰卧位，肩下垫高，头后仰，使气管前突，并保持正中位置。

4.手术方法　常规消毒、铺巾，行局部麻醉后，在胸骨上窝2cm处切开皮肤，切口长约2cm。透过切口确定第1与第2软骨环或第2与第3软骨环间隙组织处为穿刺点，左手固定好气管使其保持正中位，右手用外有塑料套管针的穿刺针从确定的穿刺点穿刺气管，穿刺套管针（引导针）上接有2～3ml无菌盐水的5ml注射器，垂直进针、当有突破感后用注射器回抽，当有气体吸出表明穿刺针已进入气管后，退出针芯，留置塑料套管在气管内，沿该管伸入J形钢丝（引导丝）并导入至气管远端，退出塑料套管；沿着导丝置入扩张器（现用扩张钳代替）至气管内，（该钳子置入前必须闭合，导丝自钳子两叶之间开口置入，并沿导丝伸入气道）钳子伸入气管后将其置于垂直位，用两手扩张，注意力量不可过大。扩张成功后退出钳子留置导丝于气管内，将导引钢丝穿入气管套管内蕊中（该套管内蕊中间有孔道），助手抓住远端导丝，并稍往外牵拉，术者沿导丝将套管导入气管内，用力方向是向后向下沿着导引钢丝，套管置入气管后，迅速撤出导丝和管蕊。吸出气道内痰液、分泌物后，若用机械通气可尽快接上呼吸机。用布带固定套管，切口周围垫以纱布。

对有气管内插管需要行经皮气管切开患者，应在皮肤切开穿刺气管前退出气管内插管至穿刺点上方，待气管套管完全送入远端气管后，再拔出气管插管。其余操作步骤同前（图7-3）。

图7-3　经皮气管切开操作步骤示意图

注：A.颈部解剖侧面图。B.把气管内原有气管插管退到声带下，将气管切开部位定位在第1或第2气管间隙。注射器回抽出现气泡证明针头已经进入气管。也可以用支气管镜来帮助定位穿刺部位。C.将导管针插进气管，移去针芯，留置套管针鞘，J形导丝从针鞘内进入气管，而后拔出针鞘及推进器。D.将Blue Rhino扩张器（或扩张钳）沿J形导丝插入导管，在插入气管时注意定位标线的正确位置。E.适宜尺寸的Blue Rhino扩张器套在导入导管上一起进入气道。Blue Rhino扩张器头端的标线与导入导管的皮肤定位标线重合。Blue Rhino扩张器尾端与导入导管尾端的扩张器定位标线重合。这样，导丝、导入导管及扩张器就能准确定位，整体前进，直至导入导管尾端与导丝上银色标线（J形导丝上的尾端标线）重合。气管套管与承载扩张器整体沿导入导管前进，进入气管内。术者移走导丝、导入导管及承载扩张器，留下气管切开套管，而后将气囊充气

【注意事项】

经皮气管切开手术方法简捷、快速，但操作时有以下注意事项：

1.体位。患者要保持正中位，肩部垫高使其颈部突出。术者穿刺时一手要保持固定好气管位置，另一手穿刺。

2.穿刺进入气管后有突破感并能抽出气体。务必证实穿刺针进入气管后方可退出针芯。

3.沿套管针引入钢丝务必进入气管远端，不可朝向头部方向，若尖端朝向头部应退出重新置入。

4.扩张钳务必伸入气管内并在垂直位方可打开钳子扩张气管。

5.沿钢丝送入气管套管时其远端应稍向后用力，要使其套管沿着钢丝导入气管远端。遇有阻力、插入困难时不可用暴力，这时应检查钢丝是否在气管内、钢丝有无打折等情况。

（四）环甲膜切开术

适用于喉梗阻病情危急的患者。患者取仰卧位，术者一手用示指和拇指固定喉体，摸清环甲间隙，用尖刀快速横行切开皮肤和环甲膜，用血管钳分开切口即可解除呼吸困难；或先用刀横形切开皮肤，再用剪刀剪开环甲膜，就势撑开切口。放入合适的气管套管或插入气管插管和其他空心的管，并酌情进行相应固定，防止脱出或滑落入气管内。在最危急情况下也可用粗穿刺针或其他锐器切开环甲膜，先解除呼吸困难再做进一步处理。环甲膜切开后应在48h内再做气管切开，否则可引起喉狭窄，导致以后拔管困难。

重点和关键问题

1.有创性通气：经人工气道（气管插管或气管切开）连接进行的通气。

2.人工气道包括气管内插管和气管切开。气管插管的适应证可分为4类。气管插管可经鼻或经口进行，两者各有优缺点。

3.因经鼻插管只能插入较细管径的导管，故增加气道阻力，使得吸引和纤维支气管镜检查较难进行，增加患鼻窦炎和中耳炎的可能性。

4.气管导管的气囊压力若超过毛细血管的灌注压（约等于25cmH2O），可能引起气管黏膜缺血性溃疡或更严重的黏膜损伤形成。

5.掌握气管插管、气管切开和环甲膜切开、经皮气管切开手术的适应证、操作方法、并发症。

6.掌握评价气管插管位置的技术。

7.掌握评估气管导管气囊周围漏气的程序。

问答题

1.最近有些医院的ICU已很少采用经鼻气管插管，而采用经口气管插管，认为能减少VAP的发生率，不知你的看法如何？你们还采用经鼻气管插管吗？

2.气管插管保留多长时间需要行气管切开？

3.早期气管切开能不能预防或减少VAP的发生？

4.现在有一种银包裹的气管内导管，有什么用处？

5.什么情况下需要更换气管插管？更换气管插管的方法有哪些？