气管切开置管术

(一)适应证

1.喉阻塞　喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等引起严重喉阻塞。

2.下呼吸道分泌物潴留　各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留,可考虑气管切开。

3.预防性气管切开　某些口腔、鼻咽、颌面、咽、喉部大手术,为便于麻醉或血液流入下呼吸道,可行气管切开。

4.取气管异物　气管异物经内镜下钳取不成功,可行气管切开取出异物。

5.应用呼吸机辅助呼吸者

(二)禁忌证

严重出血性疾病或气管切开部位以下有占位性病变的呼吸道梗阻者。

(三)物品准备

插管钳、喉镜,根据患者的年龄、性别、身材大小,插管的途径选择导管、管芯、衔接管、蚊氏钳、牙垫、注射器、针头、呼吸器。另备无菌手套、消毒用品、1%普鲁卡因、吸引器、胶布、吸痰管。

(四)操作方法

1.准备　协助患者取平卧位,肩下垫一小枕,下颌对准颈静脉切迹,头向后仰,使口、咽、气管在一条直线上。

2.插管　颈部皮肤常规消毒,操作者戴无菌手套,铺洞巾。1%普鲁卡因于颈前中线做局部浸润麻醉,于颈前直切口,上自环状软骨下缘,下到胸骨上切迹稍上方,完成切口后可见颈正中的肌白线,用止血钳插入肌白线做上下方向钝性分离。分离肌层较深时由术者和助手各持一甲状腺拉钩,以同等力量向两侧牵拉,帮助暴露气管,以暴露两三个气管环为佳。一般选在第2～4环之间,术者持尖刀,刀刃向上,自气管软骨环之间插入,自下而上挑开一软骨环及其上方的膜部,用止血钳插入切口将其撑开,气管切开后,立即用气管扩张器或气管钳将气管撑开,将带管芯的套管置入气管,固定气管套管,用系带敷在患者颈部,于颈后正中打结。

(五)常见并发症

1.早期　窒息或呼吸困难;出血;手术损伤食管、喉返神经、胸膜顶;气胸或纵隔气肿;环状软骨损伤等。

2.中期　气管或支气管炎症;大出血;高碳酸血症;肺不张;气管套管脱出或阻塞;皮下气肿;吸入性肺炎和肺脓肿。

3.后期　气管皮肤瘘管;喉或气管狭窄;气管软化;拔管困难;气管食管瘘;气管切开伤口瘢痕高起或挛缩。

(六)操作注意事项

患者头部应始终保持正中位,防止损伤颈前血管和甲状腺而引起大出血。插管前应检查气管套管的气囊有无漏气,喉镜灯泡是否明亮。插管时不得以牙为支点,以免造成牙松脱。气管第1软骨环和环状软骨不可切断,以防后遗喉狭窄。切开气管时刀尖向上,用力不可过猛,以防穿透气管后壁形成气管食管瘘。

(七)护理要点

密切观察患者生命体征,包括血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、神志等,注意观察切口出血情况,妥善固定气管套管,防止患者翻身、躁动时牵拉脱出。定时更换切口的敷料,分泌物多时应随时更换、消毒,保持敷料清洁干燥。气管内套每4小时取出清洗消毒1次,更换内套时应保证供氧,气管套管不接呼吸机时应用单层的生理盐水纱布覆盖,以湿化吸入气体及防止灰尘吸入。保持呼吸道通畅,定时吸痰,如痰液黏稠,可向套管内滴入2～4滴生理盐水再抽吸,吸痰前后应充分给氧。拔管前先用木塞、套管芯堵管24～48h,堵管全程必须监护患者的生命体征、血氧饱和度,以防发生意外;拔管后24～48h注意观察患者的呼吸情况。