一、应用解剖
气管位于颈部正中，其上段较浅，距皮肤1.5～2cm；下段逐渐变深，在胸骨上缘处距离皮肤4～4.5cm。气管前面由皮肤、皮下组织、浅筋膜和颈阔肌覆盖。在浅筋膜和颈阔肌之间，有许多小静脉（颈前静脉丛）汇流入颈前静脉。颈阔肌深层是深筋膜浅层，包绕两侧的颈前肌并在中线连成白色的筋膜线。深筋膜浅层后面即为深筋膜中层气管前筋膜和气管。气管前筋膜附着在气管的前壁。甲状腺位于气管的两侧，甲状腺峡部位于第3、4气管环的前面，被气管前筋膜包绕，手术时应将甲状腺峡部向上推开或切断后再切开气管。气管两侧偏内有甲状腺最下动、静脉和甲状腺奇静脉丛，偏外有颈部主要血管，因此在行气管切开时，切口必须在颈部安全三角区内（三角的两上角各位于环状软骨与胸锁乳突肌交界点，下角位于胸骨切迹中点)（图26-1）。
二、适应证
1.急、慢性喉阻塞，如急性喉炎、白喉、喉水肿、咽喉部肿瘤、瘢痕狭窄等。
2.呼吸道分泌物潴留造成呼吸困难，颅脑外伤，颅内或周围神经疾患，破伤风，呼吸道烧伤，重大胸、腹部手术后所致的咳嗽、排痰功能减退或喉麻痹时。
3.肺功能不全，重度肺心病，脊髓灰白质炎等致呼吸肌麻痹。
4.喉外伤、颌面咽喉部大手术后上呼吸道阻塞。
5.呼吸道异物，无法经口取出者。
三、禁忌证
1.Ⅰ度和Ⅱ度呼吸困难。
2.呼吸道暂时性阻塞，可暂缓气管切开。
3.有明显出血倾向时要慎重。
四、术前准备
1.征得家属同意，说明手术必要性及可能发生的意外。
2.准备好手术照明灯、吸引器、直接喉镜和气管插管。
3.选择适合患者气管粗细的气管套管，包括外套管、内套管和套管芯。
五、麻醉
一般应用1%普鲁卡因局部麻醉。显露气管后做气管穿刺时，可向内滴入1%～2%丁卡因0.2～0.3ml，进行气管黏膜的麻醉。情况紧急或病人已处于昏迷状态时，可不用麻醉。
六、手术步骤
1.体位 仰卧位，肩与颈下垫枕，并保持颈后仰位，头部正中，病情不许可时可采用半坐位（图26-2）。
2.切口 颈中线切口，上起甲状软骨下缘，下至胸骨上切迹以上一横指（图26-3）。
3.切开皮下组织 将皮下组织颈浅筋膜和颈阔肌切开，直至颈前肌。用小拉钩将切口向两侧对称拉开，一一结扎、切断皮下组织内的较大浅静脉。对于呼吸困难的患者，这些小静脉怒张变粗，必须结扎，以免术中出血，影响手术。显露颈前肌后，纵行切开白线。
4.拉开甲状腺峡部 用手指探摸气管并向下分离，向上可见淡红色、质软的甲状腺峡部，用弯止血钳在峡部和气管间进行分离后，用小钩将峡部向上拉开。峡部较大者，可用两把弯止血钳钳夹后切断，即可看到气管环。气管前筋膜、胸骨上窝及气管旁组织不需过多分离，以免发生纵隔气肿或气胸。如气管前有小血管妨碍气管切开时，可用止血钳夹小纱布球轻轻将小血管推向一侧，使其离开气管前方；如有出血点，应予结扎止血（图26-4）。
图26-1 气管切开的应用解剖
图26-2 气管切开体位
图26-3 气管切开切口
图26-4 拉开甲状腺峡部
5.切开气管环 用尖刀在气管前正中线切开气管的第3～4（或4～5）软骨环，切开时刀刃应朝上，自下向上挑开，刀尖不可刺入太深，以2～3mm为宜。当咳嗽时，食管前壁连同气管后壁可挤向气管腔内，因此，应趁咳嗽声刚停止的吸气过程中迅速切开。
6.插入气管套管 切开气管前壁软骨环后，即用弯止血钳或气管插管扩张器扩开气管切口，随即插入带芯气管套管。如病人有强烈咳嗽，应立即拔出管芯，并用吸引器吸尽气管内分泌物及血性液体，再放入内套管。证实套管已插入气管内后，方可将两侧拉钩取出；如无气体进出，应拔出气管套管，重新放置（图26-5）。
7.处理切口 切口多不需缝合。如切口过长，可在上、下两端各缝合1～2针，但不能太紧，以免发生皮下或纵隔气肿。切口周围用油纱带覆盖，在切口与套管间垫一块剪了小口的小纱布（3～4层即可），最后将固定带绕过颈后，在颈部侧面打结。带结要打得松紧适宜，太松时套管容易滑脱，造成窒息；太紧时如果术后局部肿胀，可影响头部静脉回流。如应用带气囊的套管时，则从注气管注入3ml左右空气，再将注气管折叠后用线结扎，以保证人工呼吸时不会漏气（图26-6）。
图26-5 插入气管套管
图26-6 处理切口
七、注意事项
1.因病情严重，不允许拖延时间，而又无气管切开器械时，可不经消毒及麻醉，用日常生活用的小刀切开气管前皮肤、皮下组织和颈白线，用手指探摸到气管环，并以手指作向导切开气管环。然后，将刀柄插入气管，转一角度撑开气管切口，随即插入普通的胶皮导管。其外端剪成两瓣，瓣端剪孔，安固定带，向两侧分开，以代替气管套管。伤口周围用油纱布及小纱布垫好后，用固定带绕颈固定。
2.手术时，患者头部位置要保持正中后仰位。保持切口在颈中线进行。不能向两旁解剖。术中随时探摸气管位置，指导分离的方向和深度。
3.拉钩在分离至深部时再放入牵拉，每剖入一层，两侧拉钩也随之同时挪动拉深一层，两侧拉力要均匀，以免拉力不均，将气管拉向一侧。当分离至气管前壁时，拉钩要向外、向前拉，不要向后压，以免压迫气管。当气管软骨环已切开，气管套管尚未插入时，应特别留意勿脱钩，以免增加插管的困难。
4.气管前筋膜不宜分离，可与气管前壁同时切开。气管侧壁不要分离，否则易伤及胸膜顶或纵隔，也可能致气管切口偏向一侧，造成拔管困难。
5.气管切开位置宜在第3～4两个软骨环，如太高，易伤及第1软骨环，会引起喉咽部狭窄；如太低，易使套管脱出或顶住气管隆嵴，致黏膜损伤出血，或造成纵隔气肿，甚至伤及胸内大血管。小儿右侧胸膜顶较高，要特别注意防止损伤。
6.术中止血要完善，皮肤不能缝合过紧，以防止发生血肿或气肿。
八、术后并发症
1.皮下气肿 是术后最常见的并发症，与气管前软组织分离过多，气管切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关。自气管套管周围逸出的气体可沿切口进入皮下组织间隙，沿皮下组织蔓延，气肿可达头面、胸腹，但一般多限于颈部。大多数于数日后可自行吸收，不需作特殊处理。
2.气胸及纵隔气肿 在暴露气管时，向下分离过多、过深，损伤胸膜后，可引起气胸。右侧胸膜顶位置较高，儿童尤甚，故损伤机会较左侧多。轻者无明显症状，严重者可引起窒息。如发现患者气管切开后，呼吸困难缓解或消失，而不久再次出现呼吸困难时，则应考虑气胸，X线摄片可确诊。此时应行胸膜腔穿刺，抽除气体。严重者可行闭式引流术。手术中过多分离气管前筋膜，气体沿气管前筋膜进入纵隔，形成纵隔气肿。对纵隔积气较多者，可于胸骨上方沿气管前壁向下分离，使空气向上逸出。
3.出血 术中伤口少量出血，可经压迫止血或填入明胶海绵压迫止血，若出血较多，可能有血管损伤，应检查伤口，结扎出血点。
4.拔管困难 手术时，若切开部位过高，损伤环状软骨，术后可引起声门下狭窄；气管切口太小，置入气管套管时易将管壁压入气管；术后感染、肉芽组织增生均可造成气管狭窄，造成拔管困难。此外，插入的气管套管型号偏大，亦不能顺利拔管。有个别带管时间较长的患者，害怕拔管后出现呼吸困难，当堵管时可能自觉呼吸不畅，应逐步更换小号套管，最后堵管无呼吸困难时再行拔管。对拔管困难者，应认真分析原因，行X线摄片或CT检查、直达喉镜、气管镜或纤维气管镜检查，根据不同原因，酌情处理。
5.气管食管瘘 此现象很少见。在喉源性呼吸困难时，由于气管内呈负压状态，气管后壁及食管前壁向气管腔内突出，切开气管前壁时可损伤到后壁。较小的、时间不长的瘘孔，有时可自行愈合，瘘口较大或时间较长，上皮已长入瘘口者，只能手术修补。
6.伤口感染 气管切开是一个相对污染的清洁切口。很快院内菌株就会在伤口生长，通常为假单胞菌和大肠埃希菌。因为伤口是开放性的，有利于引流，所以一般不需要预防性使用抗生素。真正发生感染的机会极少见，而且只需局部治疗。只有当出现伤口周围蜂窝织炎时才需要抗生素治疗。
7.气管插管移位 早期插管移位或过早更换插管有引起通气障碍的危险。多层皮下筋膜、肌肉束、以及气管前筋膜彼此重叠，很容易使新形成的通道消失。如果不能立即重新找到插管的通道，应马上经口气管插管。将气管插管两侧的胸骨板缝于皮肤上可防止插管移位。气管切开处两端气管软骨环上留置的缝线在术后早期可以保留，一旦发生插管移位时，可帮助迅速找回插管通道。术后5～7d各层筋膜可以愈合在一起，此时更换气管插管是安全的。
8.吞咽障碍 与气管切开有关的主要吞咽问题是误吸。机械因素和神经生理学因素都可以造成不正常吞咽。机械因素包括：①喉提升能力减弱；②气管插管套囊压迫并阻塞食管，使食管的内容物溢入气道。神经生理学因素包括：①喉的敏感性下降导致保护性反射消失；②慢性上呼吸道气体分流引起喉关闭失调。减少误吸最主要的是加强术后护理。
九、术后处理
1.室内保持清洁，空气新鲜，温度在22℃左右，相对湿度50%左右。每日更换两层湿盐水纱布遮盖套管口，防止灰尘及异物吸入，防止干痂形成。
2.根据需要向气管内滴入抗生素、α-糜蛋白酶和雾化吸入15min，每日3～4次。体位不宜变动过度，翻身时，头、颈、躯干保持在同一轴线转动，避免套管活动或脱出造成的刺激或呼吸困难。小儿或神志不清病人有可能自行拔除套管者，要固定其手臂。
3.密切注意有无呼吸困难、呼吸次数增多和阻力增大、套管内有无出血等，并及时寻找原因，予以处理。
4.呼吸和气体交换量得到解决后应及早拔管。拔管前注意：①先用软木塞或胶布堵塞管口1/2，如无呼吸困难，可进一步堵塞2/3，直至全部堵塞1～2d而无呼吸困难，即可拔管。软木塞或胶布必须用线固定在气管套管的固定带上，以防被吸入气管。②如用带气囊的气管套管，应先排空气囊，再堵塞套管。③拔管前准备一套气管切开器械，以备万一拔管后出现呼吸困难时重新插管。拔管前先吸尽气管内分泌物，然后松开固定带，顺套管弯度慢慢拔出。如出现呼吸困难，应立即用另一消毒套管由原切口插入。拔管后不需缝合伤口，可用油纱布包扎，或用蝶形胶布拉拢伤口。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
