严重肢体创伤

第一节　严重肢体创伤

严重肢体损伤包括，四肢严重的或多发性骨折；肢体的主要神经（神经主干，如尺神经）、血管（血管主干）损伤；肢体严重广泛的软组织损伤（如碾挫伤、缺损等）和严重影响功能的肢、指组织缺损。如不及时救治，将严重影响功能，甚至危及生命。

【病因和分类】

1．根据致伤原因分类

（1）机械性原因所致创：常因直接暴力所致，如车祸、碾压伤、摔伤等。

（2）火器伤：包括枪弹伤和爆炸伤。

（3）化学和物理原因所致的损伤：如Ⅲ度肢体烧伤、虫蛇咬伤等。

2．根据创伤是否与外界相通分类

（1）开放性损伤。

（2）闭合性损伤。

3．根据创伤所致损伤组织分类

（1）骨折。

（2）神经、血管损伤。

（3）韧带、肌腱、肌肉损伤。

（4）皮肤剥脱伤。

（5）离断伤。

【发病机制】

严重肢体创伤时，常因疼痛、失血出现休克，而大量软组织损伤坏死时，所形成的毒血症、酸血症又可加重休克，导致肾功能衰竭及多器官功能衰竭而危及生命。另外因肢、指（趾）离断或广泛皮肤剥脱，如不能正确、及时、妥善处理，挽救其功能，虽能挽救生命，亦因日后功能残缺严重影响生活质量。

【临床表现】

（一）局部表现

疼痛，肿胀，功能障碍，局部淤斑，畸形。开放性损伤时，有活动性出血，组织甚至肢、指缺损。神经干损伤时，出现损伤之神经所支配区域的感觉运动功能障碍。血管损伤，可出现血供障碍或回流受阻等征象。

（二）全身症状

常因失血、疼痛，以及广泛组织坏死，毒性物质进入血循环所致，呈进行性加重，形成恶性循环，表现为血压下降、脉搏快而细弱、肢冷、烦躁，甚至出现昏迷等神经症状。

（1）大出血与贫血：开放性损伤时，可表现为显性活动性失血。闭合性损伤时，则表现为隐性失血（如多处骨折等），而出现进行性贫血。

（2）肾功能及多器官功能衰竭：休克及酸、毒血症时，可出现肾功能衰竭而少尿甚至无尿，损伤严重或处理不及时，可造成多器官功能衰竭而出现一系列症状。

（3）酸中毒、高钾血症：由于大量组织破坏，大量酸性产物及钾进入血液循环，表现为呼吸深大，以及心律不齐，甚至心功能不全等。

（4）脂肪栓塞：肥胖老年病人可因此而猝死。

（5）挤压综合征、骨筋膜室综合征本节不赘述。

（三）辅助检查

1．血液检查　低血红蛋白，白细胞计数及分类升高，血钾升高，CO₂CP↓，Cr↑，甚至血中出现肌红蛋白。

2．X线检查　可了解骨折情况；血管造影可了解血管通畅情况。

3．尿检　可出现肌红蛋白尿、管形尿。

4．肌电图检查　以了解神经损伤情况，有助于判断损伤部位。

5．多谱勒血管检查仪　能了解动脉血管损伤情况。

【诊断】

结合病人病史、症状、体征及辅助检查，不难确诊，但必须仔细检查病人（尤其是神经血管损伤时），严密观察病情变化，以免延误病情而不能及早诊断和治疗，尤其对合并心脑等器官损伤时，更应严密观察。

【治疗】

严重肢体损伤常由车祸、塌方、地震、摔伤所致，常合并其他重要器官损伤（如心、脑、肺损伤）。故现场救治时，先将病人救出危险区，保证心、脑、肺等器官的正常功能；大量活动性出血，要妥善止血；对骨折肢体妥善固定；开放性损伤，已露出创口外污染的肢体组织，不能随意放入创口内，可用洁净敷料或布包扎固定，迅速运送并进一步治疗。在搬运过程中，要特别注意有否脊柱及脊髓损伤，如有，要妥善保护，以免加重损伤。进一步救治中危及生命的心脑肺等损伤救治，本节不作讨论。

（一）一般治疗

1．抗休克治疗　快速扩容，补充血容量；调整水、电解质及酸碱平衡；应用血管活性药物和肾上腺皮质激素。

2．应用抗生素　选用广谱有效抗生素以防感染，特别是对开放性损伤病人。

3．支持治疗　保持各重要器官功能。

（二）创伤治疗（肢体创伤治疗）

1．开放性损伤的处理　应早期彻底清创，及早消灭创口，注意尽可能保留有活力组织，以期修复创口和主要神经血管并保持关节装置的完整，使开放性损伤变为闭合损伤。当创面污染严重，感染机会极大时，在清创后可暂行包扎，再待Ⅱ期处理。严重肢体开放性损伤很少仅单一种组织损伤，多数有多种组织的合并损伤。在此介绍几种常见损伤的治疗方法。

（1）断肢、指（趾）的治疗：在彻底清创的基础上进行再植，对于毁损严重的肢、指（趾），尤其是近端毁损严重，而远端组织正常时，可切除毁损部分后再植；对部分污染严重，无法急诊再植，日后有可能行功能重建者，应尽量想办法保留成活部分的活力，如将有活力的肢指（趾）部分移植到身体其他健康部位，将其血管与植入部位血管吻合，而保持活力，以便Ⅱ期修复。做再植术后，应用扩管及抗凝药物2周，严密观察其血运情况，一旦再植失效，再植肢、指（趾）坏死，应早清除之。

（2）肢体严重挫裂伤：彻底清创后，如其远端血运尚好，整个挫裂损伤段组织活力及血运尚可，应尽量保留肢体；如皮肤张力大，不应勉强缝合，以防发生间室综合征，可用凡士林纱条包扎，待肿胀消退后，Ⅱ期缝合或植皮。术后严密观察，一旦出现坏死或感染危及生命时，应毫不迟疑地做截肢处理。对严重挫裂伤，绝大部分组织失活、抢救无望时，亦应早期截肢。

（3）肢、指（趾）广泛皮肤剥脱、套脱伤及大面积皮肤缺损：彻底清创后，将剥脱之皮片、皮下脂肪清除，做原植皮，加压包扎。大面积组织缺损的肢、指（趾），尤其是主要神经、血管关节部位损伤，以及骨折等周围组织缺损外露时，可做皮肤移植或带蒂皮瓣、或带血管经游离肌皮瓣移植，或肢体岛状皮瓣移植。如手部五指大面积皮肤缺损，可做腹部带蒂桥形皮瓣移植，日后断蒂分指。

（4）肌肉、肌腱损伤：肌肉断、撕裂伤时，可做肌腱缝合；肌腱断裂时，尽可能Ⅰ期修复吻合。术后使肌肉肌腱于松弛位固定（如屈指肌腱损伤，屈腕、屈指位固定），当肌腱缺损无法Ⅰ期修复（如严重污染等），可将断端就近缝合固定，尽可能3个月内做Ⅱ期修复。

（5）开放性骨折：彻底清创后，如创口污染不重，组织活力好，在不太加重损伤的同时，可行内固定。若污染严重时，应行通畅引流，术后石膏固定或牵引治疗，严密观察；若感染且扩散为败血症危及生命时，应考虑截肢。

（6）韧带、关节损伤：开放性韧带损伤时，清创后尽量Ⅰ期修复。有缺损时，可取其他腱性组织修复；合并关节囊上裂并脱位，亦应Ⅰ期复位，修复关节囊及韧带，保持关节稳定，同时注意要有活性良好的组织覆盖。若污染严重，关节囊应尽量通畅引流，但尽可能少于囊内置管引流，且在情况许可时早期Ⅱ期修复，以保证关节功能。

（7）主要神经、血管损伤：清创后，对于完全断裂的神经血管，应尽可能Ⅰ期吻合。若有损伤，则切除挫伤段后松解吻合或做移植（如取浅静脉代动脉）。但对于血管损伤而不影响损伤远端的血运时，可不做修复（如尺动脉损伤，桡动脉完好时），尤其当创口污染重，或病人病情危重时。创口污染严重时的神经修复可留待Ⅱ期，最好3个月内修复。而损伤的血管修复，尤其影响损伤远端血运的血管修复（如股动脉、腋动脉或肱动脉损伤），应急诊修复。术后加用强力、广谱抗生素的同时通畅引流，有感染先兆时即灌洗引流，并加强支持治疗，以及常规应用扩管、抗凝剂。

2．闭合性损伤的处理

（1）肢体严重碾挫伤、其处理见挤压综合征和间室综合征。

（2）单纯严重肢体骨折：其治疗目的仍是使骨折愈合，最大限度地恢复损伤部位的解剖和功能，在选择治疗方法时应考虑以下几个方面：①牢固的愈合；②恢复正常功能；③易于迅速完成；④尽可能少的组织再损伤。严重肢体骨折多为多处骨折或单处的多段骨折（或粉碎性骨折），单处多段或粉碎性骨折时，可牵引或石膏固定；多处骨折病人病情许可时可考虑开放一处或数处骨折内固定（固定器材有髓内钉、钢丝、接骨板、镙栓等，根据不同情况进行选择），亦可在电视透视下行手法整复，不开放骨折部位做髓腔内固定（仅适用于股骨及部分胫骨骨折，且施术者必须具备此方面的技能）。

手术时机的选择：骨折合并大动脉裂伤或神经断裂，应做急诊手术治疗。一般在伤后3～4d全身情况好转后进行，若局部水疱形成、大片皮肤擦伤或挫裂伤时，应等到水疱消失，擦、挫、裂伤愈合后进行。术后应尽早进行功能锻炼，以促进愈合，早期康复。对病情重、无法适应内固定的病人，可行外固定支架治疗，亦适用于部分开放性骨折的治疗。此方法可进行早期功能锻炼，有助局部软组织损伤及骨折的同步治疗，便于对肢体其他损伤的观察，亦便于抬高患肢减轻水肿，以及对后侧组织的压力，便于护理，可早期施术以减轻骨折对身体的危害。

（3）神经血管损伤：常与骨折合并存在，多由骨折断端刺伤或压迫所致，表现为裂伤或挫伤。出现血管损伤时，尤其是动脉的裂伤时，出现失血及局部进行性肿大表现，可做血管造影了解损伤情况，进行急诊手术探查，做血管修补。如损伤处挫伤或断裂，应切除挫伤血管段后，松解吻合，术后应用抗凝扩管剂，严密观察患肢末梢血运。骨折并神经干损伤时，可做肌电图，结合体格检查，沿神经解剖通路轻叩其损伤部位，感觉分布区有暂时性刺痛存在，并持续数秒，即谓Tinel征阳性，其叩痛点即为神经损伤部位，应尽早进行手术探查。

手术方式：若完全断裂，应做完全神经缝合术；如为部分损伤，则做部分神经缝合术；若挫裂之神经干过长，在清除后，可做骨折部位部分骨质缩短或神经移植术以修复之，术后石膏固定，上肢4周，下肢6周，拆石膏后进行功能锻炼；若做神经束间移植术，关节固定应不超过10d，关节及肌肉的功能锻炼、理疗将有助于肢体功能恢复。术后检查Tinel征，进行性向远侧移动时，则说明神经纤维向前生长，预后较好。对于无骨折的闭合性损伤或钝器伤而出现神经缺损时，应适当观察一段时间（一般在3个月内）。若临床及肌电图都无神经恢复征象，应做手术探查；如为神经挫伤或软组织卡压所致，全部或部分神经束保持完整，可做神经内松解术；若找不到完整神经束，应切除神经瘤，行神经吻合，术后处理同前述。通常在严重肢体损伤时，神经损伤常伴有邻近骨和软组织严重损伤，在治疗过程中应将肢体功能作整体考虑，以免因偏重神经损伤治疗而出现骨骼畸形愈合，或肢体长时间固定产生肌肉瘫痪、纤维化和关节僵硬而得不偿失。

（4）关节脱位与韧带损伤及关节内骨折：严重损伤时，三者常同时存在，亦可单独出现，如不及时处理，常导致关节功能障碍；关节脱位时应及早复位，手法复位失败者可考虑开放复位；合并韧带损伤或单独韧带损伤，尤其是断裂或自附着部撕脱时，应早期手术修复。对韧带挫伤或部分断裂时，可保守治疗，用石膏固定于韧带松弛位2～3周即可；合并关节内骨折或通过关节面的骨折，或者骨折单独存在时，无移位者可石膏固定保守治疗；以小块骨折游离于关节内，又不影响关节面完整时，可在钢带修复后取出，否则可延迟取出；如骨折影响关节完整性时，应早期修复；手法治疗无效时，要手术治疗，达到解剖复位；对无法修复解剖复位的粉碎性骨折，可石膏将其固定于功能位，使其僵硬于功能位或日后做关节融合术。韧带和骨折早期修复的手术时机，以选择在伤后1周左右为准，因此时病人全身情况已改善，水肿已消退，出血已停止。术后应尽可能早进行功能锻炼，促进关节功能恢复。

（5）肌肉、肌腱损伤：发生在功能重要的肌肉或较大肌肉和肌腱的断裂，尤其对青壮年或体力劳动者，应早期手术修补。其方式是在肌肉撕裂端清创，使健康肌肉断端能精确对合，肌肉四周以丝线间断缝合，情况许可时，应包括肌鞘，然后用阔筋膜行多次深层的褥式缝合加固，肌腱断裂应早期手术直接缝合；而其自附着部撕脱时，应早期手术，用大量丝线、钢丝或螺钉原位固定之。术后石膏固定，上肢2～3周，下肢4～6周，尔后行功能锻炼。

（三）几种特殊的严重肢体损伤

1．肢体广泛的Ⅲ度烫伤　应早期清创和植皮覆盖创面，有助于保护皮下的各种组织结构，以免创面暴露而坏死，影响日后功能恢复。伤后局部应用磺胺米隆，有助于防止感染。清创手术时机选择在伤后72h以后，此时病人全身情况改善，水肿消退。手术切除部分应与肢体皮纹相一致，以免发生张力线和过度瘢痕组织。植皮缝合时，关节等活动部位皮肤不宜拉紧，术后10d左右拆除敷料，逐步进行主动功能锻炼。

2．电灼伤　其损伤程度取决于电流强度，接触时间，病人的易感性。临床上对其损伤范围、深度及对损伤组织的严重性估计困难，常致越来越多的正常组织坏死。早期进行清创（48h内），有助于避免坏死组织引起的败血症。清创时植皮，覆盖创面，保护暴露的骨骼、肌肉、神经组织，以免细菌侵袭而坏死。电灼伤时，大血管坏死的危险最大，可能在晚期发生大动脉自发性破裂，因此有必要于床边置气囊止血带，以便及时抢救处理。其急诊处理方式见开放性血管损伤。

3．严重肢体冻伤　冻伤时由于组织缺氧，早期出现血管痉挛，后期则出现血管栓塞。其严重程度随下述情况发展而增加：皮肤红斑；水肿、水疱形成；皮肤坏死；深部软组织坏死；骨坏死。冻伤的基础治疗在于简单清创后保暖，如无感染，不应挑破水疱，回暖后鼓励病人做运动活动，洗涤、清洁冻伤肢体。若需做彻底清创或截肢，应在坏死部分明确后进行，一般需数周或数月。