一、概述
胸外伤多由于暴力挤压、冲撞、跌倒、坠落、钝器打击、锐器或枪弹伤所致。胸部创伤分闭合性伤和开放性伤两大类，后者又以胸膜屏障完整性是否被破坏分为穿透性和非穿透性伤。严重胸外伤包括肋骨或胸骨骨折、损伤性气胸、损伤性血胸、损伤性心包积血、肺或支气管的损伤等。常因损伤胸内脏器或血管而引起气胸、血胸，导致呼吸循环功能障碍以致危及生命。迅速正确的救护，是提高抢救成功率的关键。
二、病情判断
（一）症状与体征
1.胸痛 胸痛是胸外伤最常见的症状，伤处压痛明显，疼痛随呼吸运动加重。
2.呼吸困难 常可因气胸和血胸引起肺萎陷、呼吸道及肺实质的损伤、呼吸道血液或分泌物的堵塞、反常呼吸运动、胸痛而致呼吸活动的受限等原因而引起呼吸困难。
3.呼吸异常运动 当肺部、胸膜及胸壁发生损伤时，可出现伤侧的呼吸运动减弱或消失。当多根、多处肋骨骨折时，胸壁失去肋骨支撑，大块胸壁“软化”，呼吸运动时，与其他部位胸壁活动相反，吸气时凹陷，呼气时向外凸出，严重影响呼吸功能，称为“浮动胸壁”或“连枷胸”，此种呼吸称为反常呼吸。反常呼吸时，纵隔随着呼吸摆动，称为“纵隔摆动”。
4.休克 损伤胸内脏器或大血管时，常因严重失血及呼吸功能障碍而导致休克。
5.咯血 肺组织、气管、支气管损伤时，可出现咯血或痰中带血的症状。
6.皮下气肿 张力性气胸患者皮下扪诊时可有握雪感，听诊时可有捻发音，这是皮下气肿的特异体征。
（二）辅助检查
1.胸部X线检查。胸部X线检查对胸外伤的诊断具有很重要的意义。可以明确有无肋骨骨折，骨折的部位及性质，判断胸内有无积血、积气及量的大小，显示纵隔移位情况及肺组织的萎缩程度等。
2.胸腔穿刺。损伤性血胸胸腔穿刺抽出不凝固血液时即可明确诊断。
3.B超、CT、磁共振成像、支气管镜、支气管造影等检查可协助诊断。
三、急救措施
1.保持呼吸道通畅，维持呼吸、循环功能稳定。高流量给氧。病情允许者，鼓励患者咳嗽排痰，及时解除呼吸道梗阻，必要时行气管插管或气管切开，给予呼吸机辅助呼吸。
2.迅速补充血容量，积极抗休克。对失血性休克者，应立即建立两条以上大口径静脉通路，输液、输血或血浆代用品，以补充血容量。
3.对各种不同类型的严重胸外伤，根据其特点，给予及时相应的处理。开放性气胸应迅速封闭伤口，变开放性为闭合性，并及早予以清创缝合。张力性气胸应于锁骨中线第2肋间处行穿刺减压。连枷胸引起反常呼吸者应对胸部加压包扎，或行胸壁牵引治疗。创伤性血胸者应立即补充血容量，行胸腔穿刺，进行性血胸应及早开胸探查止血。心脏压塞者，可行心包穿刺减压。
4.气胸、血胸的处理。可行胸腔闭式引流术，引流出胸腔内的积气、积血。积气多聚集在胸腔的上部，故常选在锁骨中线第2肋间插管引流。积液常处于低部，可选择在腋中线和腋后线之间的第6、7、8肋间穿刺引流。
5.积极抗感染。清创缝合包扎时注意无菌操作，静脉滴注抗生素，对有外伤的患者还应及时注射TAT，预防破伤风感染。
6.对需手术治疗的患者应迅速做好术前准备，如备血、配血交叉试验、青霉素皮试、普鲁卡因（奴佛卡因）皮试、备皮、留置导尿等。
四、救护要点
1.严密观察生命体征及病情变化。加强患者神志、面色、体温、呼吸、脉搏、血压、胸壁运动、尿量的观察，必要时监测血气分析，并做详细记录。如患者出现神情淡漠、脉搏细弱、血压下降、脉压差变小、尿量减少等休克早期症状时，应积极给予抗休克措施。
2.保持呼吸道通畅。协助患者有效咳嗽排痰，咳嗽时，用手按压住胸部伤口。病情允许者，可采取半卧位，以利于呼吸、咳嗽排痰及胸腔引流。
3.保持静脉输液的通畅。如失血严重应迅速建立两条以上大血管输液通路，快速输入血浆代用品或平衡液，以迅速补充血容量。
4.根据病情需要做好急救的物品准备。做好氧气、输液、胸穿包、胸腔闭式引流包、气管切开包、心包穿刺包、吸痰设备、呼吸机等准备工作，协助医师进行各种治疗措施。
5.保持胸腔闭式引流的通畅。妥善固定胸腔闭式引流管，定时观察引流液的量、颜色、性质、水柱的波动情况，并准确记录。如引流量多，颜色为鲜红或暗红色，性质较黏稠，易凝血，则提示胸腔内活动性出血。
6.对多发伤患者，在病情稍稳定后，应进行详细的全面检查，及时发现其他系统的损伤，并给予相应的处理。
7.控制感染，加强基础护理，预防各种并发症的发生（图1-4）。
图1-4 严重胸外伤救护流程
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