下肢神经损伤

一、概 述

临床上常见多种原因引起的下肢神经损伤，导致患者出现感觉、运动等下肢功能障碍，影响了其步行能力、生活质量等。了解下肢神经损伤的原因，早期对其进行评估与康复治疗，则可以减轻功能障碍，达到早期康复的目的。

（一）病因及分类

见上肢神经损伤。

（二）病理生理

见上肢神经损伤。

（三）临床表现

下肢最重要的神经是前方的股神经和后方的坐骨神经。下肢神经损伤远较上神经损伤为少。临床上主要表现为不同程度的运动、感觉障碍，同时可有肢体营养障碍和自主神经系统紊乱等表现。

1．运动功能障碍 所支配的肌肉呈弛缓性瘫痪，主动运动能力下降、肌张力降低，随时间延长，肌肉逐渐发生萎缩，且肌萎缩的程度和范围与神经损伤的程度和部位有关。

（1）股神经损伤：股神经损伤较少见，且多为手术影响伤，伤后主要临床表现为股四头肌麻痹所致膝关节伸直障碍及股前和小腿内侧感觉障碍。如为手术创伤应尽早予以修复。

（2）坐骨神经损伤：坐骨神经由胫神经和腓总神经组成，至腘窝尖端分为胫神经和腓总神经，沿途分支支配股后部的股二头肌、半腱肌和半膜肌。损伤后表现依损伤平面而定。髋关节后脱位、臀部刀伤、臀肌肉挛缩、华佗手术伤以及臀部肌注药物均可致其高位损伤。引起股后部肌肉及小腿和足部所有肌肉全部瘫痪，导致膝关节暂时不能屈，踝关节与足趾运动功能完全丧失，呈足下垂。小腿后外侧和足部感觉丧失，足部出现神经营养性改变。由于很多股四头肌健全，膝关节呈伸直状态，行走时呈跨越步态。如在股后中、下部损伤，则腘绳肌正常，膝关节屈曲功能保存。高位损伤预后较差，应尽早手术探查，根据情况行神经松解和修复手术。

（3）胫神经损伤：股骨髁上骨折及膝关节脱位易损伤胫神经，引起小腿后侧屈肌群及足底内在肌麻痹，出现足跖屈、内收、内翻，足趾跖屈、外展和内收障碍，小腿后侧、足背外侧、跟外侧和足底感觉障碍。此类损伤多为挫伤，应观察2～3个月，无恢复表现则应手术探查。

（4）腓总神经损伤：腓总神经分为腓浅、深神经。腓总神经易在腘部及腓骨小头处损伤，导致小腿前外侧伸肌麻痹，出现足背屈、外翻功能障碍，呈内翻下垂畸形。以及伸、伸趾功能丧失，呈屈曲状态，和小腿前外侧和足背前、内侧感觉障碍。腓总神经损伤位置表浅，神经均可触及，应尽早手术探查。功能不恢复者，晚期行肌腱移位或踝关节融合矫正足下垂畸形。

2．感觉障碍 包括主观感觉障碍和客观感觉障碍。一般情况下，患者的主观感觉障碍比客观感觉障碍多而且明显，在神经恢复过程中，患者感到的灼痛、感觉过敏往往难以忍受。

（1）主观感觉障碍：是在没有任何外界刺激的情况下出现的感觉障碍，又包括①感觉异常，如局部麻木、冷热感、潮湿感、震动感，以麻木感多见；②自发疼痛，是周围神经病损后最突出的症状之一，随损伤的程度、部位、性质的不同，疼痛的性质、发生时间、程度也千差万别，常见的有刺痛、跳痛、刀割痛、牵拉痛、灼痛、胀痛、触痛、撕裂痛、酸痛、钝痛等，同时伴有一些情感症状；③幻痛，周围神经损失伴有肢体缺损或截肢者有时出现幻肢痛。

（2）客观感觉障碍：包括①感觉丧失，深浅感觉、复合觉、实体觉丧失；②感觉减退；③感觉过敏，即感觉阈值降低，小刺激出现强反应，以痛觉过敏最多见，其次是温度觉过敏；④感觉过度，少见；⑤感觉倒错，如将热的误认为是冷的，也较少见。

3．反射障碍 周围神经病损后，其所支配区域的深浅反射均减弱或消失。股神经损伤后可出现膝腱反射减弱或消失，坐骨神经损伤可出现足底反射和跟腱反射减弱或消失。

4．自主神经功能障碍 有两方面的表现。

（1）自主神经为刺激性病损时，出现皮肤发红、皮温升高、潮湿、角化过度及脱皮等。

（2）有破坏性病损时，则表现为皮肤发绀、冰凉、干燥无汗或少汗、菲薄，皮下组织轻度肿胀，指甲（趾甲）粗糙变脆，毛发脱落，甚至发生营养性溃疡。

二、评 估

根据外伤史、临床症状和检查，判断神经损伤的部位、性质和程度。

（一）临床检查

1．伤部检查 检查有无伤口，如有伤口，应检查其范围和深度、软组织损伤情况以及有无感染。查明枪弹伤或弹片伤的径路，有无血管伤、骨折或脱臼等。如伤口已愈合，观察瘢痕情况和有无动脉瘤或动静脉瘘形成等。

2．肢体姿势 观察肢体有无畸形。腓总神经伤有足下垂等。如时间过久，因拮抗肌失去平衡，可发生关节挛缩等改变。

3．肌力、肌张力、肢体围度和关节活动范围测定 周围神经损伤引起肌肉软瘫，失去张力，有进行性肌肉萎缩。详细评定见本书功能评定章节。

4．ADL能力评定、平衡评定与步态分析

详细评定见本书功能评定章节。

5．反射评定 根据肌肉瘫痪情况，腱反射消失或减退。

6．感觉功能的检查 感觉功能障碍亦可用六级法区别其程度。检查痛觉、触觉、温觉、两点区别觉及其改变范围，判断神经损伤程度。一般检查痛觉及触觉即可。注意感觉供给区为单一神经或其他神经供给重叠，可与健侧皮肤比较。实物感与浅触觉为精细感觉，痛觉与深触觉为粗感觉。神经修复后，粗感觉恢复较早较好。

神经近侧断端有假性神经瘤，常有剧烈疼痛和触痛，触痛放散至该神经支配区。

神经干叩击试验（Tinel征）：当神经损伤后或损伤神经修复后，在损伤平面或神经生长所达到的部位，轻叩神经，即发生该神经分布区放射性麻痛，称Tinel征阳性。

7．营养改变 神经损伤后，支配区的皮肤发冷、无汗、光滑、萎缩。坐骨神经损伤常发生足底压疮，足部冻伤。无汗或少汗区一般符合感觉消失范围。可做出汗试验，常用的方法有。

（1）碘—淀粉试验：在手指掌侧涂2%碘溶液，干后涂抹一层淀粉，然后用灯烤，或饮热水后适当运动使患者出汗，出汗后变为蓝色。

（2）茚三酮（ninhydrin）指印试验：将患指或趾在干净纸上按一指印（亦可在热饮发汗后再按）。用铅笔画出手指、足趾范围，然后投入1%茚三酮溶液中。如有汗液即可在指印处显出点状指纹。用硝酸溶液浸泡固定，可长期保存。因汗中含有多种氨基酸，遇茚三酮后变为紫色。通过多次检查对比，可观察神经恢复情况。

（二）电生理检查

通过肌电图及诱发电位检查，判断神经损伤范围、程度、吻合后恢复情况及预后，对周围神经损伤，电生理学检查具有重要的诊断和功能评定价值。常用的方法有以下几种。

1．强度-时间曲线检查 这是一种神经肌肉兴奋性的电诊断方法。通过时值测定和曲线描记判断肌肉为完全失神经支配、部分失神经支配及正常神经支配。它可对神经损伤程度、恢复程度、损伤的部位、病因进行判断，对康复治疗有指导意义。

2．肌电图检查 通过针极肌电图检查，可判断神经受损的程度是神经失用或轴突断离或神经断离。通过纤颤电位、正锋波数量减少、出现多相新生电位可判断神经再生。神经传导速度测定，对损伤以外的神经病具有极为重要的价值。

3．体感诱发电位检查 体感诱发电位（SEP）是刺激从周围神经上行至脊髓、脑干和大脑皮质感觉区时在头皮记录的电位，具有灵敏度高、对病变进行定量估计、对传导通路进行定位测定、重复性好等优点。对常规肌电图难以查出的病变，SEP可容易作出诊断，如周围神经靠近中枢部位的损伤、在重度神经病变和吻合神经的初期测定神经的传导速度等。

三、康复治疗原则

康复治疗原则基本同上肢神经损伤，但由于下肢神经损伤有时会存在平衡与步态功能障碍，因此要注意进行平衡与步态功能训练。

（金冬梅 李胜活）