颈部气管损伤

第四节　颈部气管损伤

颈段气管损伤，临床上多见于青壮年，因此年龄组的人是工农业生产和各行各业的主力军；老年人和儿童也有发生。颈段气管损伤的原因很多，概括为机械性、物理性和化学性三大类。各类中又因具体情况不同而损伤程度、范围也不同。颈段气管损伤的同时常伴有喉部损伤。

【病因与病理】

颈段气管损伤的原因有机械性、物理性和化学性三类。

（一）机械性损伤

1．闭合性损伤　多发生于车祸的摔伤、压伤、挤压伤或撞击伤；也发生于工矿或建筑业中的工伤事故，如从高处坠落、车辆冲撞、大面积塌方等致气管穿孔、破裂或离断；还见于打架斗殴时的拳击、棍伤、扼伤、扭伤等；又如矿井内的瓦斯爆炸后混合气体的巨大压力冲击波，亦可引起颈段气管破裂或断裂。

2．开放性损伤　与闭合性损伤不同，颈部皮肤和气管黏膜均有破损的创口。平时有刃器伤或切割伤；战时多为火器伤，如枪弹或弹片伤，损伤可为贯通型或盲管型；刎颈或被杀亦可造成颈段气管损伤。在开放性创伤中，较严重者为纵隔穿透伤所造成的气管、支气管裂伤。如仅颈段气管损伤，则可形成皮下气肿，后果尚不严重；如同时伤及颈部大血管，则后果不堪设想。胸段气管损伤可形成纵隔气肿，伤员可因休克、窒息而死亡。以上所述为来自气管腔外的力所造成的气管损伤，称为腔外伤。腔内伤多为医源性，如：①病人全麻半清醒状态做气管插管时，头部躁动或操作者技术不熟练，均可损伤喉部或气管内黏膜。如病人频繁刺激性咳嗽，则可使插管下端不断碰撞气管壁，造成气管黏膜损伤。②自主呼吸不能或呼吸力弱的病人，需借助于呼吸机辅助呼吸。长期用带气囊的插管或带气囊的气管套管，气囊持续充气，压迫气管壁，使黏膜缺血、坏死，造成管型假膜性气管炎。严重者假膜剥离阻塞气道而致窒息死亡。③尖锐异物刺伤气管或穿透气管壁，造成黏膜感染、糜烂。④气管切开的小儿或少年，如插入过粗的气管套管，亦可造成气管黏膜的缺血坏死。国外有人报道（Nordin，1979），套囊的充气压力达6．7kPa（50mmHg）时，黏膜内血管将受压力缺血；如仅为2．7～5．3kPa （20～40mmHg），则黏膜不受损伤。

（二）物理性损伤

平时气管的物理性损伤多为热灼伤，即吸入一种干热气体或高压蒸汽所引起的气管黏膜灼伤，往往同时伴有面部皮肤灼伤。干热气体或高压蒸汽多发生于通风不良的环境。战时气管灼伤多见于燃烧弹、原子弹和热核武器的爆炸；亦可由于在枪、炮弹引发的大火环境中停留，吸入热空气所致。气管黏膜灼伤后，发生局部充血、水肿、渗出、坏死。肿瘤病人的放射性治疗，如放射量设计不当，亦可造成气管灼伤。由于X射线的穿透力强，易被深层细胞吸收，如大剂量的照射，则其破坏力较强，日后形成严重瘢痕狭窄。

（三）化学性损伤

常见于化学工业中的意外事故。在生产过程中因操作不当，或因设备陈旧，使有害气体跑漏挥发，而污染空气。长期慢性吸入有害气体，可以严重损害身体健康。有害的刺激性气体多种多样，可因其种类、浓度、水溶性及吸入时间的长短不同，决定气管黏膜的损伤程度和范围。

总之，浓度越高、水溶性越大的气体，对气管黏膜的损害就越重。如水溶性大的刺激性气体氨，低浓度时仅对黏膜有刺激作用，使黏膜充血、分泌物增多，高浓度时则引起上呼吸道炎症，并可致肺充血、水肿及出血。又如水溶性小的刺激性气体光气，因其水溶性小，在上呼吸道时遇水分很少溶解；继续深入肺泡后，则损害肺泡壁，使肺毛细血管的内皮损伤并破坏其渗透性，大量液体渗出后入肺泡，引起急性肺水肿。故水溶性小的气体对气管黏膜损伤轻，而对肺泡的损害却很重，应该引起重视。化学毒剂或毒气对气管、支气管黏膜的损伤见于战时，最常见的是磷。当含磷炸弹、燃烧弹等爆炸后，磷的颗粒附着于呼吸道黏膜上并不断氧化燃烧，引起气管黏膜的深度烧伤直至气管黏膜上皮及黏膜下各层破坏和坏死。磷还可由烧伤面被吸收入血内，发生全身性作用，引起肝脏等脏器的损害。

【临床表现】

按其病因，可有不同的临床表现。

1．机械性损伤　如为轻微裂伤或钝伤，可有短促干咳及轻微疼痛；裂伤较大者，有剧烈咳嗽及呼吸困难，可因缺氧出现青紫，甚至咯血。开放性损伤者，可出现皮下气肿或纵隔气肿。如气管裂伤口与颈外相通，可听到气管内气体吹出的声音。如同时损伤颈部大血管，则可造成深部或纵隔血肿，血可流入气管内引起窒息死亡。

2．物理性损伤　热灼伤引起的气管黏膜损伤，病人可出现疼痛，咳嗽时加重，分泌物增多等表现。如同时伤及喉头，则伴有声嘶，严重者可出现呼吸困难。

3．化学性损伤　低浓度慢性吸入气管损伤者，可有流涕、喉痒、咳嗽等症状；如引起明显的气管、支气管炎症和肺炎，则出现体温升高，咳嗽加剧，痰液增多等表现。短时高浓度的化学性损伤，可出现反射性喉痉挛而窒息，或引起气管黏膜脱落阻塞呼吸道而窒息，出现全身性变化者则后果更为严重。

【诊断】

开放性机械性损伤的诊断不难，闭合性损伤的诊断在无呼吸困难的情况下行支气管镜检查即可明确诊断。物理性和化学性损伤，经详细询问接触史，出现上述症状，诊断亦无多大困难。

【治疗】

（一）机械性损伤

1．维持呼吸道通畅　此为首要任务。在出现呼吸困难时，首先插入带气囊气管导管，气囊充气后之气管插管有以下作用：①防止伤口血液流入气管内；②可自导管内吸出气管内血液及分泌物，保持呼吸道通畅；③需要时可用人工呼吸器辅助呼吸。气管插管最好不超过72h；如届时仍不能拔管，应行气管切开术。

2．止血　对严重出血，充分暴露伤口方能看清出血部位，竭尽全力结扎所有出血点。如有大血管出血，应先以指压住出血部位，控制出血，在充分暴露后探查，视情处理。如无法修复血管，应行结扎，以避免致命性大出血。

3．伤口局部处理　轻微气管裂伤，无需局部处理，只需在损伤部位的下方行气管切开，使气流改道，给裂伤口以恢复的机会；如为断裂，应立即进行吻合；如为较大裂伤，应行修复缝合。掌握的原则是气管内黏膜要完整，不留创面，以防肉芽生长，日后形成瘢痕而狭窄。如黏膜缺失过多，应就地取材（用筋膜或血管壁）修补缺损处。

（二）物理性损伤

1．早期气管切开　气管灼伤病人多同时喉头灼伤，容易发生呼吸困难，早行气管切开，增加呼吸道内有效呼吸量，随时吸出分泌物，保持下呼吸道的通畅，防止下呼吸道分泌物潴留而造成的肺内感染。

2．肾上腺皮质激素的应用　对部分喉及支气管痉挛的病人，应短时内快速注入大量肾上腺皮质激素（翁瀛，1984）。可在1～5min内静注氢化可的松1 500～3 000mg，或地塞米松120～200mg，可以使症状缓解。肾上腺皮质激素的应用，还可以防止日后的瘢痕形成。

3．全身治疗　早期输液应以胶体液为多，非胶体液不宜过多，以免促使肺水肿的发生。如发生肺水肿，应积极处理，控制输液量，使用利尿剂。应鼓励病人咳嗽，帮助痰液引流，保持呼吸道通畅。加强气管切开的护理，雾化吸入湿化剂，以利痰液排出。全身应用抗生素，以防止呼吸道感染等。

（三）化学性损伤

（1）有呼吸困难或痰液较多者，应行气管切开。

（2）雾化吸入与刺激性有害气体或毒气相对抗，中和或稀释药物。输液以减少全身性吸收，增加排泄。

（3）全身性治疗：进行输血、输液等支持疗法，加强护理，使用全身抗生素以防感染等。

（4）对症处理局部情况，如气管内有伪膜，应设法取出，以防呼吸道阻塞。