最近发病病例

第六节　急性出血坏死性肠炎

急性出血坏死性肠炎（acute hemorrhagic necrotic enteritis，AHNE），迄今仍是一种原因尚未十分清楚的急性肠道出血、炎性坏死性疾患，是发病急骤，容易误诊，死亡率很高的一种新的外科急腹症。其病变主要在小肠，肠壁各层均可受累，有广泛的溃疡、出血和坏死。典型临床症状是突然发病、腹痛、腹泻、便血、发热和严重的中毒症状。1891年Generich首次报道此病。1945－1949年在德国北部地区此病曾发生大流行。1949年Hansen及Jacklen对本病报道之后，开始引起世界的重视。此后本病在非洲和东南亚地区发生流行，后又传播至印度。1965年，Mizrahi等认为AHNE是一种独立疾病并加以报道。AHNE在我国共发生两次大流行：一次发生于20世纪60年代初期；一次发生于20世纪70年代初期。1961年广州中山医学院罗安泰等在尸解中发现AHNE18例，开始引起临床注意，之后临床逐渐有所报道。1964年四川医学院萧路加等报道了经手术证实的AHNE118例。自20世纪60年代至1973年，国内报道的例数已有1 200多例，1982年辽宁朝阳地区医院报道10年中即收治了460例。自20世纪80年代后期本病则逐渐减少，近年来临床仅有零散病例发生。

由于目前对此病的认识尚不够深透，故而在教科书和文献上命名繁多，Jadffe称之为“溃疡性坏死性小肠炎”；Jecklen称之为“肠坏疽”；Aopuкосов氏将其并入坏死性肠炎类型之中；Kloss称为“重症肠炎”；日本冲中重雄氏称之为“格鲁布性坏疽性肠炎”，欧美多称之“急性出血性小肠结肠炎”。国内学者分别称为“急性节段性肠炎”、“非特异性局限性肠炎”、“坏死性小肠炎”、“坏死性肠炎”、“肠道的脓性蜂窝织炎”。最新版黄家驷《外科学》称之为“急性出血性肠炎”。《实用外科学》称为“急性坏死性肠炎”。作者认为，本病称之为“急性出血性坏死性肠炎”比较完整和确切。也可能这些名称都不全面，则有待于搞清本病本质之日后确定。

【流行病学】

1．年龄　国外报道AHNE之特点好发于婴幼儿，尤其早产儿常在出生后3天～3周后得病。日本特别强调未成熟之早产儿发病较多，80%发生在出生体重2 000g以下婴儿。我国南方报道此病多发于学龄前儿童，一般都在15岁之前发病，成人发病者少见。作者于1978年曾对AHNE流行病学做了全国性考察，海南岛于60年代初及70年代初两次AHNE大流行，共发病500余例，均为15岁以前的儿童，只发现1例42岁成年人。

2．性别　国外报道男多于女，男女之比为2～3∶1。朝阳地区报道460例中，男279例，女181例，男女之比为1．7∶1。

3．季节　广东曾报道AHNE好发生在冬季；而国内其他地区的报道均好发在夏秋两季。朝阳地区460例中，发生在夏季者189例（占41%），秋季者129例（占28%），夏秋两季总的发病率为69%。

4．发病诱因　文献往往提及AHNE的发病与饮食的关系，Kiegman等报道的AHNE病例中98%是有喂养史的。有人报道50%的病例有饮食不当病史，如暴饮暴食和不洁饮食。也有人观察到在砒中毒和吃有毒海鱼时易发生本病。朝阳地区报道的病例中，有全家吃了变质猪肉之后，全家发生AHNE的典型病例。

5．流行性问题　AHNE是否有流行性，是国内外学者一直很关注的问题。1945－1949年，在战败的德国北方发现过大批的AHNE病人，可是当时没有搞清楚是否有流行性问题。Kloss认为，AHNE是一种地方性流行病。Cecil将AHNE列入传染病章节内。国内罗征祥认为，AHNE的发病与一般传染病的散发流行相似。叶任高报道，发现在一个小镇的一条街上连续出现4例病人，认为本病可能具有一定的流行性。海南省1971年3～6月发生AHNE病人298例，调查中发现病例彼此之间似乎有传染关系，认为是一次罕见的AHNE的大流行。朝阳地区AHNE研究组对本地区20世纪70年代初期发生的AHNE做了较详细的流行病学调查，发现AHNE有流行性和一定传染性，其依据如下：

（1）在一些村屯短期内出现成批病人，发病率最高者可达全村人口的2．5%。1972年8～9月调查一个县相距很近的四个自然屯中，21d内发生17例病人，死亡5人（其中百顷地屯10d内发生7例，死亡2人，发病率达全屯总人口的1．33%）。1973年7～8月调查朝阳县西五家子乡两个相距1．5km的自然屯，在19天内发现14例病人，发病率达当地人口的25%。

（2）发现大批家庭复数病例。有作者在AHNE460例报道中发现，有16户及集体发生复数病例61例（其中15个家庭和1个护理小组）。

（3）AHNE与某些消化道传染病（如菌痢）的流行季节一致，其发病曲线大致相同。

（4）发现经常接触人粪尿的人群患病率高；城市患病率低于农村。发现在井水被污染的情况下，可使食井水人群多人发病。

（5）少数病例在发病前与AHNE病人有密切接触史。如作者所报道的460例中，有1组护理AHNE病人的护士相继发病。家族复数病例中，父母在看护患AHNE孩子时发病。

（6）在AHNE病的集中发病区，采取消化道传染病的预防措施，疾病的流行情况可得到控制。

【病因】

对于AHNE的确切发病原因尚不完全清楚，目前主要有两种学说，一为感染学说，另一为变态反应学说。

1．感染学说　提出AHNE系由感染所致，许多学者做了大量的研究工作，其论据如下。

（1）Zeisser与国内杨思源先后在病人的肠液和粪便中培养出“F”型产气荚膜杆菌，认为此种细菌产生一种“β”毒素而引起本病；此外也有人报道产气荚膜杆菌C型亦能引起AHNE的发病。

（2）Lepelt从尸体材料中培养出一种溶血性大肠杆菌，用引种菌混入食物喂养19只动物进行实验，结果12只动物诱发了典型的AHNE。

（3）Hathaway报道6例AHNE合并有克雷白氏杆菌败血症，其中3例是喂了被克雷白氏杆菌属污染的人奶引起的。

（4）Kliegman等报道的病例中，有1例因喂养了被肠球菌污染的奶而患AHNE，并同时在血中培养出肠球菌。

（5）日本学者板谷特之认为，AHNE是绿脓杆菌8型引起的。

（6）北京高寿征等报道，在菌痢流行期暴发了AHNE的流行，认为痢疾杆菌是引起AHNE的病原菌之一。

（7）另外有报道认为，产气葡萄球菌、非溶血性链球菌、肠链球菌等也可引起AHNE。因此有人分析，AHNE是否是在机体抵抗力低下时，肠道正常菌群变为致病菌而致病的。

（8）作者观察460例中，78例做了大便细菌培养，46例生长大肠杆菌，2例为绿脓杆菌，1例副大肠杆菌；15例做了厌氧菌培养，有5例生长产气荚膜杆菌。

为了证实AHNE的感染学说，我们做了动物实验研究。用小白鼠为受试对象，将AHNE的肠内容（病变肠管区）纱布过滤后，以小细塑料管灌入小白鼠的胃内进行观察。结果11只小白鼠在受试后，16～72h死亡7只（对照组11只没有死亡）。死亡小白鼠5／7发生肠管炎症及坏死；2只小白鼠肝脏发生空泡变性；1只发生心肌炎。死亡小白鼠之肠腔细菌培养均生长了致病大肠杆菌及变形杆菌。

2．变态反应学说　有些学者认为，AHNE的病因是由于某种因子过敏而出现的变态反应。AHNE发病迅速，病理检查有典型的坏死、水肿、出血，组织内嗜酸性粒细胞浸润，血管壁及胶原纤维有纤维素变性，以及肠壁内的Meissner及Auerbach氏神经细胞的营养不良性改变，说明神经机制起着重要作用。1964年Berdon根据本病特征，认为是革兰阴性杆菌或其内毒素对肠黏膜引起的变态反应。高鸿等报道，观察到AHNE的坏死性附近有血管纤维素样坏死及小血管中的透明血栓形成，并在一些病例中有较多的嗜酸细胞浸润，认为类似施瓦茨曼氏（Shwartzman）现象，考虑为Ⅲ型变态反应。王宝美报道的病例中见到肥大细胞的异色性颗粒减少，部分病例黏膜下层有轻度异色性，当组织内肥大细胞减少时，淋巴细胞、浆细胞和嗜酸细胞明显增多，亦认为与Ⅰ型变态反应有关。夏振龙、曾玉明等报道用Bendixen方法，用人胚肠黏膜作抗原，对11名病人进行了皮肤试验，白细胞移动抑制试验，琼脂对流免疫电泳，IgG、IgA、IgM，类风湿因子，总补体测定和淋巴细胞转化等检查做了研究。结果是：皮肤反应7／11阳性；白细胞移动抑制试验7／11为阳性；IgG、IgA、IgM测定中，除2例IgM增高外，其余IgA、IgG均为正常或减少。根据IgG、IgM不高，考虑本病可能与感染关系不大。

3．其他学说　AHNE之病因，众多学说中尚有食物中毒学说，认为砒中毒、海鱼中毒及不洁饮食后发生的AHNE均系食物中毒之故。有人认为本病发生和营养不良有关，认为1945－1949年德国战败后生活困难而大批发生AHNE。我国发病，农村病例较多，可能与营养因素有关。日本天野洋氏等认为，低血压、低血氧使肠管缺血，继发革兰阳性杆菌感染而发生AHNE。有人认为蛔虫是本病的致病因子，海南、广东的报道以及钱礼等都很注重蛔虫的因素。

综上所述，AHNE的病因学说很多，主张感染学说所报道的感染病源菌也莫衷一是；以变态反应解释病因，也难以完全阐明AHNE的全部现象。因此很可能是由于机体对某些物质过敏而引起的炎症性反应，在此基础上发生继发感染。

【发病机理】

据巴布亚－新几内亚的病例分析，Lawrance等通过病例流行病学调查及临床观察和动物实验研究，认为AHNE的发病是由于胃肠道内的胰蛋白酶水平低下时，由产气荚膜杆菌产生β毒素引起的。在一般情况下，胰蛋白酶可以破坏β毒素，当吃了含有胰蛋白酶抑制物的食物（如生甘薯、生豆粉等）和肠道蛔虫分泌出胰蛋白酶抑制物时；或者由于暴饮暴食、吃多量肉食，消耗了胃肠内的胰蛋白酶，而致胃肠道内的胰蛋白酶水平降低。在胰蛋白酶含量降低情况下，没有足够量的胰蛋白酶来破坏β毒素，则β毒素的水平相对升高，此时便引起AHNE发病。有的国家给儿童注射C型魏氏杆菌的β类毒素预防AHNE，这一机理是否也可以用来解释我国的AHNE的发病机理（图24－2）。

图24－2　AHNE发病机理示意图

【病理】

1．受累部位　病变主要发生在回肠或空肠，约20%的病人空肠、回肠皆有病变；偶尔亦可发生在结肠或胃及十二指肠。四川报道病变发生在回肠的占42%，空回肠同时受累的占39%，单纯空肠受累仅占18．6%（据118例手术病例的统计）。作者报道了辽宁朝阳发生的AHNE病例140例手术病例证实，侵犯回肠76例（占54．3%），侵犯空肠的30例（占21．4%），空、回肠同时受侵犯者20例（占14．3%），侵犯其他少见部位的有：结肠4例，回盲肠2例，回盲肠阑尾2例，回结肠1例，回肠阑尾1例，全结肠1例，胃、空肠、回肠、结肠1例，空肠、回肠及升结肠1例。病变可为单发或多发。多发者则可呈多节段的“跳跃式”，与正常肠管之间分界明显。

2．病变区的大体改变　病变器官充血、水肿、肥厚、僵硬，有的肠管扩张变粗，肠壁厚达0．5cm，最厚者可达1．0cm；有的肠壁可见气囊肿。肠表面有点状或片状出血，并附有纤维素性渗出或脓苔；严重的有散在点片状坏死及穿孔，多发生在肠系膜缘的对侧。肠系膜水肿，可有淋巴结肿大。部分病例之病变为间断性，间距一般为30～50cm。有的病例大段肠管坏死，坏死肠管内充满血便。腹腔内有混浊黄色腹水或血腹水，最大量可达2 000mL。肠黏膜充血、水肿、增厚，伴有广泛的出血和溃疡形成，有的部位黏膜坏死，呈灰绿色。

3．组织学所见　黏膜下明显水肿，广泛的炎性细胞浸润，部分区域有散在嗜酸性细胞。黏膜脱落处形成溃疡，坏死基底层有脓细胞“反应带”。血管扩张明显，有充血及出血，血管见有纤维样坏死。平滑肌纤维变性坏死。浆膜有纤维素及脓性渗出物。肠系膜淋巴结除有炎症外，见有出血及灶状坏死，淋巴窦内有较多的中性粒细胞浸润，还有浆细胞和少许嗜酸细胞。

【临床表现】

（一）症状

1．腹痛　在460例统计中，432例有腹痛，占93．8%。腹痛部位在脐周及中腹部或全腹部为多，腹痛性质多为阵发性绞痛，饮水和进食可诱发腹痛发作。

2．腹泻、血便　460例中，腹泻者390例，占84．8%，其中排血便者346例，占75．2%。由于就诊时间的迟早不同，大便的性状也可不一。最初亦可为黄绿稀水样便，以后变为血水、血便、果酱样便及脓血便等。大便的次数5～10次／d不等。粪便具有特殊腥味。

3．恶心、呕吐　460例中，恶心者290例（63%）；呕吐者271例（58．9%）。呕吐物多为胃内容物及胆汁，少数病例吐咖啡样液体，有的混有蛔虫。

4．全身中毒症状　60例中，有297例（占69．6%）出现不同程度的全身中毒症状，轻者四肢发凉，面色苍白，脉搏细弱和血压下降；重者出现中毒性休克。

5．发热　发热者占74．3%（342／460例），一般在37～39℃之间，最高达41．8℃，25%的病例伴有寒战。

（二）体征

1．腹胀　根据病情轻重可有不同程度的腹胀。在脐周及上腹部可见到肠型。

2．腹部压痛和肌紧张　腹部可出现明显的固定性压痛及肌紧张。压痛与病变区所在是一致的，随病情的缓解而消退。这是因为AHNE都有浆膜炎性反应之故。

3．反跳痛　在460例分析中，表现为腹膜炎者91例，有明显反跳痛体征。有部分病例因腹腔有渗出而出现腹部移动性浊音。

4．腹部包块　15%～18%的病人可摸到索条状包块，在开腹手术时证实为水肿发炎的肠袢，在病情好转时即消退。

5．肠鸣音　根据AHNE不同的病型，肠鸣音可亢进、减弱或消失。

（三）实验室检查

1．末梢血象　对363例做了末梢血象检查，白细胞增多者263例（占72．4%）。一般都在（10 ～30）×10⁹／L，最高达65．7×10⁹／L；中性核增多者198例（占54．3%）；嗜酸性细胞消失者有241例（占66．4%）。

2．粪便检查　多见肉眼血便，粪便细菌培养78例，其中46例生长大肠杆菌；15例厌氧培养5例生长产气荚膜杆菌。

3．生化检查　部分病例表现有酸中毒（二氧化碳结合力下降）。

（四）放射线检查

放射线检查对诊断AHNE意义很大。其有意义X线征象较多。

1．肠道积气　据Frinann－Dahl指出，新生儿在生下约5min之后，空气进入胃内，3～4h进入结肠。而成人肠道的气体则是很快被吸收，故一般成人小肠内看不到气体（X线征方面）；而在各种传染病和肠管消化不良的疾病，由于酶类的变化，导致腐败分解，使肠管内气体增多，因而X线上表现小肠积气体征。Dudgeon等报道59例AHNE中，44例表现肠管积气。作者将36例（成人病例）AHNE与36例一般胃肠炎病人作X线对比研究，发现两种疾病在小肠积气体征上有差异，P＜0．01。

2．腹部液平面征象　正常成人每天都有7 000～8 000mL消化液进入胃肠道内，但一般是随进入随吸收，故正常成人肠道内X线上没有液平面。作者研究发现，AHNE小肠有多发散在液平面，液平面之直径均在2～4cm之间。而急性胃肠炎X线平片上小肠很少见液平面，且液平面多沿结肠走行出现。

3．肠壁肥厚及黏膜粗糙征象　由于肠壁水肿在X线上表现为肠壁影像增宽增厚，可达0．5cm（正常0．2～0．3cm）；肠袢间距变宽。肠黏膜粗糙占77．7%，而一般肠炎并无此征象。在有肠管坏死的病例，X线可见局部有成堆的致密阴影。

4．腹腔内游离液体征象　在立位腹部平片，可见下腹部透过性减低，有此征象者占47．2%。

5．肠壁气囊肿　Dudgeon报道59例AHNE中，55例有肠壁囊肿征象。我国报道的AHNE病例此征象发现率很低。作者报道的460例中仅见4例。

6．腹脂线消失或模糊　此征象见于AHNE的腹膜炎型病例。

7．门静脉积气征象　国外报道这种征象占AHNE病人的20%，而国内的病例此征象很少发现。作者在460例研究中仅见1例小孩病例出现此征象。有小肠穿孔的病例则可见游离气体。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断标准　因本病复杂，故误诊率极高，有的报道高达57．4%。在婴儿病例，均无例外地误诊为中毒性消化不良；在成人，则易误诊为肠梗阻、腹膜炎和菌痢等。作者提出以下诸条可作为诊断AHNE的参考：①腹痛前有不同程度的前驱症状，如头痛、乏力、全身痛及食欲不振等；②突发中上腹部绞痛，呈持续性阵发性加重；③腹泻，排有特殊臭味的血水便或果酱样便；④发热，白细胞增多，甚至发生中毒性休克；⑤有急腹症表现，但又不同于一般急腹症；⑥X线可见肠管广泛充气，全腹散在小液平面，肠壁肥厚及黏膜粗糙，肠壁积气或门静脉积气；⑦有流行病学资料可寻，有饮食不当的病史。

2．鉴别诊断　本病需与新生儿出血症、细菌性痢疾、急性肠套叠、绞窄性肠梗阻、过敏性紫癜等疾病相鉴别。

【治疗】

一般先采用内科疗法，大多数病例可获痊愈。注意重症病人以抗休克为主，争取早期手术，预防肠穿孔。

1．保持胃肠道休息　一旦考虑本病可能，即应开始禁食，中度及重度腹胀者应同时进行胃肠减压，以使胃肠道充分休息。禁食时间一般需2周，过早恢复饮食易导致复发。进示指征为腹胀消失、粪便潜血试验阴性、X线检查肠壁气囊肿消失72h后。

2．全身支持疗法　禁食期间应采用静脉高营养，方案为10%脂肪乳2～3g／（kg·d），复方结晶氨基酸2～2．5g／（kg·d），葡萄糖12～15g／（kg·d），电解质及多种维生素适量，液体量120～150mL／（kg·d），热卡209～376kJ／（kg·d）〔50～90kcal／（kg·d）〕。此外，给予补液，纠正脱水和酸中毒；禁食时间长者应注意电解质紊乱的纠正；必要时输血和血浆，以补充营养。

3．抗感染治疗　基于本病与感染有关，故主张应用抗生素治疗，给予广谱抗生素，以消灭病原体，也可防止继发感染。可选用青霉素、链霉素或庆大霉素肌肉注射或静脉滴注，氯霉素静脉滴注，口服四环素、新霉素等。青霉素剂量20万～60万u／（kg·d）。氯霉素剂量50～100mg／（kg·d），但新生儿尤以早产儿易发生“灰婴综合征”，宜慎用。还可选用氨苄青霉素150～250mg／（kg·d），必要时加大剂量至300～400mg／（kg·d），静脉给药。甲硝唑及目前一些新型抗生素可抑制肠道细菌特别是厌氧菌的生长，也可选择使用。还可选用新霉素100mg／（kg·d），呋喃唑酮10mg／（kg· d），复方新诺明或氯霉素50mg／（kg·d）等口服，均有肯定的效果。

4．解痉止痛疗法　应用654－2解除胃肠平滑肌之痉挛疼痛，同时可以改善腹内的微循环，有利于疾病好转。一般病例应用654－2剂量为2～3mg／（kg·d），于6～8h内静脉滴注，疗程7～14d。还可应用酚妥拉明，每次0．5～1．0mg／kg，加于莫菲氏管内滴注，每2～4h1次，可解除血管痉挛，改善微循环，并对麻痹性肠梗阻有一定的治疗作用。

5．肾上腺皮质激素疗法　一般应用氢化可的松4～8mg／（kg·d），或地塞米松0．25～0．5mg／（kg·d），静脉滴注，旨在抑制变态反应，减轻中毒症状。注意应用3～5d后减量逐步停止，用药时间过长有促进肠出血或穿孔之危险。

6．抗休克治疗　如出现休克，在补足液体基础上，早期可用血管扩张药，或用升压药，必要时应用低分子右旋糖酐、全血、血浆，维持血浆渗透压，使血压回升。

7．外科疗法　多数病例在上述治疗和严密观察下可以治愈。有30%～40%的患儿常需手术治疗。

（1）手术指征：①有明显的腹膜刺激征，疑有肠坏死和肠穿孔者；②经积极的非手术治疗，全身中毒症状不见好转，并有休克倾向，而局部体征持续加重，说明炎症加重，肠管有坏死倾向；③有肠梗阻表现，经非手术疗法不见好转，不能除外机械性肠梗阻时；④血便频繁，每次量大，经反复输血及其他非手术疗法亦不能控制者；⑤腹腔诊断性穿刺，抽出脓性或血性腹水者。

（2）手术原则：手术方式有坏死肠段切除、肠造瘘预防肠穿孔、腹腔引流及穿孔修补等，可根据全身情况和肠管病变程度而定。①如肠管尚无明显坏死、穿孔，只有充血、水肿者，则可不做任何处理，或仅给予肠系膜普鲁卡因封闭。术后连续内科治疗。②如有肠坏死或穿孔，或有不可控制的消化道大出血，病变局限，可行一期切除吻合术。切除时应注意切至正常黏膜部位。③如患儿情况不允许，或肠管病变广泛，可将坏死肠管切除后双腔造瘘，待恢复后再行二期吻合。也有行一期吻合后，近端做导管造瘘，待肠功能恢复后再将导管拔出。对于病情严重的小儿病例，多主张做肠切除造瘘和二期吻合。

（3）腹腔穿刺判定法：应用腹腔穿刺法来确定腹膜炎型的AHNE是否需开腹探查有很大帮助。作者治疗腹膜炎型AHNE91例，其中42例做了腹腔穿刺，根据穿刺结果，31例及时进行了手术，而11例继续用非手术疗法，均获治愈。如腹腔穿刺发现：①腹腔液为血性或脓性；②腹腔液混浊，镜下有大量脓细胞；③腹腔液虽无脓细胞，但计数白细胞多于5×10⁹／L者，以手术探查为宜；如镜下白细胞数小于5×10⁹／L时，可继续非手术疗法观察。

（4）腹腔镜协助诊断和治疗：近年来，内镜外科的迅速发展，无疑对腹部外科起到促进发展的作用。过去常规的剖腹探查，仍存在着一定的盲目性，有少部分病人术前怀疑有外科疾患，探查中发现是其他疾病时有报道。我院广泛性使用腹腔镜技术以来，对腹部很多疑难疾病，从临床考虑诊断意见不统一的前提下，用腹腔镜检查，以利确诊。作者从临床探讨中提出，急性出血性坏死性肠炎经内科治疗无效，而手术指征又不完全具备时，可用腹腔镜检查，并根据探查的结果，拟定治疗方案；如发现有肠坏死，可在腹腔镜下做肠切除、肠吻合和造瘘；如只是一般性点状坏死，可在腹腔镜指示下选择性地做肠系膜封闭或修补。

【预后】

本病轻重程度不一，经内科治疗后，死亡率在5%～10%左右。经外科手术治疗者大都病情较重，手术死亡率为12%～30%。AHNE与Crohn病不同，一般不转变成慢性，亦不再复发（个别病例亦有复发者）。由于AHNE具有一定的流行性和传染性，对其加以预防是必要的。