新发病例的短期治疗

对新发AF病例的治疗目标包括：①将心室率减慢到安全水平；②恢复正常窦性心律；③预防AF复发。治疗态度的积极与否常常取决于患者症状的严重程度，后者主要与心室率和基础心脏病有关。AF对心排血量的影响主要是因为：①心室率过快；②心室率不规则；③房室收缩不同步。在下列情况下，AF可成为心脏急症，即快速AF合并急性心肌梗死（AMI）、不稳定型心绞痛、二尖瓣关闭不全、肥厚梗阻型心肌病等。虽然AF可以完全没有症状，心律失常只是偶尔发现的，但是绝大多数AF发作时都有轻到中度的症状，包括胸痛、心悸和乏力等。

下列临床观察结果有利于指导AF的治疗选择：①新近发作的AF者中，44%～78%不用药物即可在24h内自行终止。②AF的持续时间可帮助判断复律效果，AF持续时间越长，复律后窦律的维持时间越短。例如，AF持续＜30d者，自行终止率仍可达42%，＞1个月者降至16%。当采用氟卡胺转复AF时，如果AF持续＜24h，转复率为80%； AF持续＜2个月，转复率为50%；AF持续＞6个月，转复率为20%。AF持续≤1年者，转复后胺碘酮维持窦律的可能为85%，≥1年者为57%。③AF持续时间不同，电复律的栓塞并发症也不同。对持续3～10d的AF进行电转复就有发生栓塞的报道。

对于没有心肌缺血和血流动力学障碍证据的AF者，可通过休息、镇静和控制心室率缓解症状。对于有房室传导障碍或病态窦房结综合征病史者，应避免用药。如果AF持续存在且症状进行性加重，则应尽快考虑恢复窦律以减轻症状，可首选药物复律。具体选药原则分述如下：

1.ⅠA类药物　奎尼丁和普鲁卡因酰胺。在以前，临床医师常将静脉注射普鲁卡因酰胺作为转复AF的第一线药物。根据所治疗的AF患者的持续时间不同，静脉注射普鲁卡因酰胺对AF的转复率为9%～90%。由于其中包含了44%～78%的自然转复率。因此，确切疗效尚不清楚。静注普鲁卡因酰胺的主要副作用有低血压（发生率约14%）、QRS波增宽、Q－T间期延长和室性快速性心律失常等。因此，在用药时应监测心电图和血压，如出现下列情况之一即应停止注射：①总量达1g时仍然没有反应；②QRS时间或Q－Tc间期大于对照值130%～150%；③收缩压下降＞20%。在少数情况下，普鲁卡因酰胺和其他ⅠA类药物还能增加AF的心室率，其机制一是因为心房率减慢；二是因为药物的抗胆碱能作用。因此，临床上经常在使用普鲁卡因酰胺前先使用减慢房室结传导的药物如地高辛和维拉帕米等，但要注意的是，洋地黄类药物起效慢，维拉帕米能增加低血压的危险性。

口服奎尼丁也经常作为初发AF的短期治疗。标准的用药方案是逐渐递增剂量。但与普鲁卡因酰胺一样，治疗的主要依据也是来源于非随机对照性临床试验结果。

2.ⅠC类药物　氟卡尼（氟卡胺）和普罗帕酮（心律平）。有几个小样本的随机对照试验表明口服或静注氟卡尼能迅速终止AF。例如，有人随机治疗100例持续时间在72h以内的AF，静注氟卡尼（30min内注射2mg/kg）组转复率为57%，对照组为14%。虽然有很多研究表明静注氟卡尼转复AF比静注普鲁卡因酰胺和胺碘酮都要有效，与奎尼丁的效果相当，但这些结果的缺点是观察时间都较短，难以除外AF的自然转复率。静注氟卡尼时低血压的发生率约为8%，在转复窦性心律时常出现症状性缓慢性心律失常，约有4%出现QRS波增宽，后者与终止AF无关，当QRS波较对照增宽14%时应停止注射，对已经存在束支阻滞者应禁用氟卡尼。

口服氟卡尼的效果与静注效果相当，方法为3h内口服400mg，8h的转复率。为68%～91%。静注普罗帕酮的效果不如氟卡尼，但副作用相对少见，QRS波的增宽也不如氟卡尼明显。口服普罗帕酮的效果与口服氟卡尼相当，比口服地高辛和维拉帕米有效。

3.Ⅲ类药物　胺碘酮和索他诺尔。在欧洲，常采用静注胺碘酮作为AF的短期治疗方法，具体方案是负荷量5mg/kg，用100ml盐水稀释，10～40min内注射完毕；随后600～1 200mg稀释到500ml盐水中，静滴24h。根据心室率的反应调整负荷量。在少数病例，如果用药后心室率仍然很快，可采用第二个负荷量（5mg/kg）在40～60min内注射，常可有效降低心室率。如果心室率仍不下降，还可将胺碘酮与地高辛或维拉帕米合用。

静注胺碘酮对控制AF心室率非常有效，用药后数分钟即可观察到心率下降，即使对伴有高交感神经张力的患者（如心力衰竭或ICU患者）也很有效。有研究表明，静注胺碘酮后30min、8h和24h的窦律恢复率分别为46%、77%和81%，3h的转复率明显优于维拉帕米。对于心功能在Ⅲ～Ⅳ级的心力衰竭患者，胺碘酮的减慢心率和恢复窦律效果明显优于地高辛。

短期静注胺碘酮的副作用包括低血压和心动过缓性心律失常。低血压在用药后数分钟即出现，与血管过度扩张有关，常常使治疗被迫终止。对其中大多数患者，经休息数分钟后仍可再次缓慢注射。静注胺碘酮对大多数患者都能良好耐受，但有少数伴有呼吸功能不全者可在用药后很快出现致命性心动过缓和心脏停搏。此外，静注胺碘酮应选用较大的静脉，以防止在注射部位发生血栓性静脉炎；静脉注射结束后应尽早口服胺碘酮。

静注和口服索他诺尔虽然都能减慢心室率，但终止AF的效果并不明显。

4.Ⅳ类药物　维拉帕米和地尔硫。钙通道阻滞药可用于减慢AF的心室率，但对AF的转复效果并不比上述药物好。有人比较维拉帕米（10mg注射1min以上）、氟卡尼和普罗帕酮（2mg/kg注射10min以上）对AF的疗效，维拉帕米降低心室率的效果最好，但转复率仅为6%；氟卡尼和普罗帕酮虽然降低心室率的效果一般，但转复率可达85%和55%。

近年来注意到，维拉帕米对AF的转复效果还不如安慰剂。电生理检查发现使用维拉帕米后AF更容易诱发而且持续时间更长。因此，临床上应注意在使用维拉帕米减慢心室率时，要警惕其使得AF转复更为困难。地尔硫对AF的疗效与维拉帕米相似，也能使AF转复更加困难。静脉注射钙阻滞药的主要副作用是引起低血压、加重心力衰竭和病态窦房结综合征。因此，当已经存在上述情况时应慎用。

5.洋地黄类药物　地高辛。地高辛是临床上最早用于减慢AF心室率和终止AF的药物。但近年来通过随机临床对照研究发现，在终止AF发作方面，地高辛（14h内给药1.4mg）并不比安慰剂更有效，但能稳定地降低心室率。在下列情况下选用地高辛控制AF心室率时应谨慎：①AF伴有交感神经张力增加；②在地高辛起作用前，快速的心室率有可能造成严重的临床后果。但是，对于伴有心力衰竭的AF患者而言，地高辛与其他药物联用仍然是非常有效的治疗方法。