病例及方法

自1995年1月1日至2006年12月30日对220例（224髋）股骨头坏死行带血管大粗隆移植术，病例的分期为Ficat/ArletⅡ至Ⅳ期，大粗隆带的血管是旋股外侧动脉的横支，手术均由同一名医师（DWZ）完成。至回顾性分析时，17例17髋失去随诊，12例12髋于手术后平均8年死亡，且死亡与手术无关，故仅余191例195髋进入本分析。

1．病例资料　191例中男104例，女87例，平均年龄44岁（9～59岁），小于45岁者121髋，大于45岁者74髋。病因：激素性73髋（37．4%），酒精性74髋（37．9%），创伤后33髋（16．9%），特发性14髋（7．2%），高脂血症1髋（0．5%）。按Ficat/Arlet分期，Ⅱ期81髋（41．5%），Ⅲ期93髋（47．7%），Ⅵ期21髋（10．8%）。临床与X线随访至少2年，平均8年（2～11年）。诊断依据临床、X线、CT及MRI检查。

2．手术　病人平卧，患侧髂翼抬高60°，取髂嵴下4cm切口向下至大粗隆尖，再沿其前缘向下，因旋股外侧动脉的横支及升支多在股直肌之下向外进入阔筋膜张肌，故在分离股直肌与臀肌以显露关节囊时要特别小心去发现横支，找到横支后追踪到其进入大粗隆，在此横支进入大粗隆处，从大粗隆前外侧切取3cm长2cm宽带血管大粗隆骨。大约30%的臀中肌止点需要分离。然后再由此取1～2cm3的骨松质。

T形切开关节囊，显露股骨头与颈，牵引该下肢使股骨头部分脱位，以观察股骨头及髋臼有无脱离的全厚关节软骨。在头颈结合部开2cm×2cm骨窗，用6mm骨钻与刮匙去除股骨头内死骨，直至骨壁流出鲜血，用几个特殊的打击器（图3-5-1）将股骨头中塌陷部分撑起，将取自大粗隆的骨松质植入撑起的塌陷处，用棒压实，再植入带血管大粗隆骨块，特别注意勿折曲带血管的软组织，用撑棒压实此带血管骨，并活动股骨头观察有无植骨脱出股骨头之外，观察大粗隆骨块有渗血表示带血管畅通，关闭切口。

图3-5-1　手术用特殊打击器

3个特殊打击器为将植骨块压实，其头端有缺口，以避免压迫植骨的血管蒂（↑）

3．术后处理与观察　所有患者于术后进行严格的康复训练，术后第一天训练股四头肌力及被动关节活动架（ROM）；术后卧床6周并行患肢牵引，以减轻股骨头与髋臼之间的压力。第二个6周可起床用双拐走路，患肢足尖着地轻负重；第三个6周可负体重的30%；术后6个月可完全负重。

术后观察项目：术后3个月、6个月、1年要求患者回医院检查，包括改进的Harris髋评分（HHS），拍摄患髋前后位、蛙式位、侧位X线片，观察骨坏死灶的大小及部位有无进展，是否向骨关节炎进展。记录因疼痛而改行全髋置换术（THA）者。用Kerboul等方法测量坏死灶大小。除一作者亲自检查患者外，对X线片的术前、术后测量，均固定由另两位作者进行，记录正侧位X线像上的坏死角。如果X线片显示不清楚，则做CT及MRI测量骨坏死大小。作者们将术后X线片分为两类：①骨坏死的期别无改变，股骨头的外形不变，可见骨小梁长入植骨块中；②骨坏死的期别进展，为避免对X线片的期别判断误差，此评价改由另二位外科医师进行（单盲）。水平Kappa分析必须达95%一致，Kerboul坏死角达92%一致。

有46例于术前及术后DSA均观察到大粗隆骨块的供血管情况。

比较术前、术后HHS，优者用多种分析方法，并对不同骨坏死病因进行分析。