第二节 急性呼吸衰竭
急性呼吸衰竭（acute respiratory failure，ARF）原指肺呼吸功能正常，因多种突发因素，引起肺呼吸功能不全，并发展迅速，机体未能代偿，引起生命脏器功能障碍。
急性通气衰竭（acute ventilatory failure）为高碳酸血症（hypercarbia）的同义词，即PaCO2增高。肺衰竭（pulmonary failure）指肺实质病变引起的障碍，如ARDS等。
【病因】
（一）原发性急性通气衰竭
1．呼吸中枢的损害 低氧血症、低血压、脑炎、脑外伤、电击、中毒、应用麻醉和其他呼吸抑制药物、接触神经毒气和有机磷农药等。
2．从呼吸中枢传至神经肌接头处的神经冲动障碍 膈肌麻痹、脊髓灰质炎、多发性神经根炎等。
3．神经肌肉疾病 重症肌无力、破伤风、药物性神经肌肉传导阻滞、肌肉松弛剂的延长作用。
（二）呼吸道病变
喉头水肿、支气管痉挛、呼吸道分泌物或异物阻塞等。
（三）肺组织病变
肺炎、重度肺结核、肺气肿、弥漫性肺纤维化、尘肺、肺水肿、肺不张、严重创伤等。
（四）急性肺血管病变
肺血栓栓塞、脂肪栓塞、肺血管炎、肺毛细血管瘤、多发性微血栓形成等。
（五）胸廓和胸膜腔的病变
连枷胸、脊椎畸形、胸廓成形术后，高压性气胸、大量胸腔积液等。
（六）伴有急性肺容量减少的低氧血症
此种ARF为传统的麻醉和手术的肺部并发症。
【临床表现及诊断】
急性呼吸衰竭应根据病史、临床表现和动脉血气分析作出，其中动脉血气分析为主要诊断依据。
（一）临床表现
急性呼吸衰竭，除原发病的临床表现以外，共同的表现是由缺氧和CO2潴留引起的多脏器功能损害的表现。常见临床表现和体征有呼吸急促、低氧血症、早期低碳酸血症，病情不能得到控制，低氧血症加剧，出现CO2潴留。迅速导致高碳酸血症的出现，其表现为嗜睡、精神错乱、震颤、头痛、发绀、视乳头水肿，有时出现扑翼样震颤，严重者可出现昏迷和死亡。
（二）动脉血气分析
1．动脉血气分析的诊断标准 ①原无呼吸系疾病，PaO2在短时间内下降到8．0kPa（60mmHg）以下，或PaCO2上升到6．7kPa（50mmHg）以上，可诊断急性呼吸衰竭。②原有明显的呼吸系疾病，如PaO2低于6．7kPa（50mmHg），和（或）已出现失代偿或代偿不完全的呼吸性酸中毒，才能考虑急性呼吸衰竭。③PaCO2在短时间从正常范围升高到7．3kPa（55mmHg）以上，称急性通气衰竭。
2．急性呼吸衰竭时常见的酸碱失衡类型 ①急性呼吸性酸中毒；②急性呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒；③急性呼吸性碱中毒。
【治疗】
治疗原则为保持呼吸道通畅，改善和纠正缺氧、CO2潴留及代谢功能紊乱，维持正常的呼吸功能，从而为基础疾病和诱发因素的治疗争取时间和创造条件。急性呼吸衰竭的抢救，要求抢救者早期迅速做出判断，果断采取措施，短暂的犹豫和观望，都可能造成重要脏器（脑、肾、心、肝）因缺氧而造成不可逆的损害，因此充分及有效的呼吸支持，成为抢救成功的关键。
（一）保持呼吸道通畅
1．正确的体位 患者取仰卧位，头后仰是保持气道通畅的重要措施，用一手托起患者颈后部，另手按在患者前额，略推向后方，使口稍张开，有时稍抬高患者肩部效果更好，这样可使颈部和咽喉组织伸展，舌根离开咽后壁。此法可使70%～80%昏迷患者保持咽腔通畅。大约有20%患者采取以上措施不能保证呼吸道通畅，需要抬下颌向前，正确操作的标志是下门齿移到上门齿之外。
2．消除呼吸道异物或分泌物 呼吸道异物或分泌物常常导致通气障碍，也是继发感染的重要根源。在急性呼吸衰竭的治疗中，消除呼吸道异物或分泌物占有极重要的地位，分泌物的排出主要依靠患者的咳嗽反射，应尽量保留和恢复患者的强烈咳嗽反射动作，如果患者失去咳嗽反射动作，有效的气管内负压吸引效果最佳。在具体的操作过程中，需要注意无菌操作技术。尽量避免损伤气管黏膜，对于婴幼儿和儿童，负压应小一些，允许控制调节，避免损伤。还可采用气道雾化吸入、辅助咳嗽（给予镇痛剂后鼓励咳嗽，给予支气管舒张剂后，深吸气诱发咳嗽）、体位引流、勤翻身、捶胸拍背等方法促进排痰、上气道异物梗阻，应迅速寻找并清除异物，现场抢救时，使患者侧卧，抢救者可将膝置于患者肩部作支持，用拇指和示指使患者张口，用另一只手清除患者口腔、咽喉部异物，以排除阻塞物，Heimlich手法，抢救者用力拍打其肩胛间区，并探查患者口腔，以发现异物。亦可自患者后方交手置于患者的腹部，两手交叉，向上腹部施加压力。较安全的方法是将手臂围绕患者的胸廓的中部（婴儿于下胸廓），用力向内挤或用力拍击中背部，亦可得到类似效果。必要时，采用支气管镜下清除异物，气管切开和环状软骨切开术清除异物。
（二）建立人工气道
急性呼吸衰竭发生后，现场抢救主要采取经口管方法，建立人工气道。如果不具备气管插管条件，可采用面罩建立人工气道连接。
（三）氧气治疗
1．单纯缺氧 急性肺炎实变、肺水肿、肺不张等引起，可给予较高浓度（35%～50%）或高浓度氧（＞50%）吸入。对于ARDS患者，若分流量＞35%，吸氧浓度＞60%，仍不能纠正缺氧，则应采用PEEP技术，提高PaO2＞8．0kPa（60mmHg），SaO2＞90%应避免长时间高浓度吸氧，引起氧中毒。
2．缺氧伴CO2潴留 必须采用机械通气治疗。
（四）保持有效通气
1．现场抢救
（1）口对口人工呼吸：现场抢救时，口对口人工呼吸是最古老也是最有效的维持通气方法。在没有机械通气设备的抢救现场，抢救者就是最好的“通气机”。空气中的氧浓度为21%，CO2浓度为0．03%。正常人的呼出气氧浓度为16%～18%，如这时患者肺脏正常，施救者以两倍潮气量（VT）吹出，则已够复苏之急用。操作过程中应注意以下几点：①必须先保持呼吸道通畅，然后才能做人工呼吸；②对成人须用力吸气，每次VT500～800mL，对婴幼儿及儿童则不可过分用力吹气，以免肺破裂；③吹气时应捏紧患者鼻腔；④吹气频率成人12次／min，儿童约20次／min；⑤用手同时压迫患者上腹部，预防胃内充气，必须对胃内容物返流有所准备；⑥如患者有心搏骤停，需要同时做循环支持。
（2）口对口连接装置人工呼吸：口罩及S型导管是最早被推荐在人工呼吸时使用的连接装置。国内有S型口咽管人工呼吸装置，这些装置可避免施救者的口直接与患者的口接触，技术掌握得好，疗效确切，但时间不宜过长，如果无自主呼吸应及时气管插管，行机械通气。
（3）加压给氧气囊的应用：加压给氧气囊是空气－面罩－气囊组合（air－mash－bag－unit，AMBU）的简称，它是进行人工通气的简易工具，是急诊室的常规必备用具。与口对口呼吸比较，它可保证高浓度氧的供应，避免术者被感染的机会。如果技术熟练，可维持有效的通气，保证患者充分的氧供，待病情稍稳定后再行气管插管。
2．机械通气治疗 达到呼吸衰竭的诊断标准，应进行气管插管，行机械通气；可应用面罩进行无创性机械通气，比如手术后预防呼吸衰竭、危重症哮喘急性呼吸衰竭、ARDS早期、神经肌肉和胸壁疾病引起的呼吸衰竭、心脏疾病引起的呼吸衰竭及儿童急性呼吸衰竭等。常用通气模式为IPPV、 PSV、PSV＋PEEP、SIMV＋PSV等。
（五）不同情况引起ARF的处理
1．原发性通气功能衰竭的疾病 一旦出现通气功能不全，就应进行气管插管或气管切开，机械通气，解决通气问题，为治疗原发基础疾病赢得时间。
2．胸部外伤 应紧急处理高压性气胸、纵隔气肿、血气胸等，如有气管断裂，应注意大量的血液误吸而导致窒息。
3．肺部感染 选择合理的抗生素，控制肺部和全身的感染，在抢救ARF起重要作用。
（六）病因治疗
致病因素是否能够迅速得到控制和消除，是决定急性呼吸衰竭能否抢救成功的因素之一。呼吸支持只能为治疗基础疾病赢得时间，如不祛除病因，抢救往往难以成功。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
