血糖紊乱的护理

第二十三章　新生儿常见护理问题及处理

第一节　皮肤的护理问题

一、新生儿皮肤特点

新生儿表皮薄、具有较高的吸收和渗透能力；角质层在怀孕后3个月形成，足月儿皮肤角质层有10～20层，与成人相同。早产儿的皮肤角质层较薄，胎龄低于30周的早产儿出生时角质层只有2～3层。角质层发育不成熟，相对较大的体表面积导致经皮肤丧失水分增加，可导致体温不稳定。早产儿在出生后10～14 d皮肤角质层的屏障功能加速成熟，胎龄低于27周的早产儿角质层屏障功能的成熟速度较慢。在角质层成熟之前，应注意保护发育中的角质层，避免接触毒性物质，预防感染。

新生儿表皮与真皮间缺乏连接物质胶原纤维，导致连接不紧容易分离；早产儿胶原纤维数量更少，使得表皮与真皮间的连接更不紧密，皮肤游动大，撕揭胶布时皮肤容易受损，甚至出现皮肤剥脱，在摩擦或受热的情况下容易出现水疱。早产儿真皮层弹力纤维较少，容易出现水肿。水肿影响局部血液循环，可引起缺血性损伤。

二、常见护理问题

1．皮肤破损

（1）疾病所致：脓疱疹、脐炎、臀红、大疱性表皮松解症、鱼鳞病等。

（2）必要操作所致：套管针穿刺、气管导管、其他管道、粘贴电极片、肤温探头等。

（3）操作不当所致：剃破、划破、撕破。

（4）护理不当：长期受压、摩擦、液体外渗。

2．沐浴的问题

（1）pH值：正常皮肤表面一般偏酸性，除了有抗微生物生长繁殖作用外，对酸性及碱性物质也可起一定的缓冲作用。若pH值偏碱或中性，皮肤表面的微生物数量增加，种类发生改变，皮肤的屏障功能降低。成人及儿童皮肤表面pH值＜5．0，刚出生的足月新生儿皮肤表面pH值平均为6．34，在4 d内pH值下降至4．95。胎龄24～34周的早产儿，出生第1天皮肤表面pH值6．0，出生后l周降至5．5，在随后的3周pH值缓慢下降至5．0。出生后沐浴及其他皮肤护理会改变皮肤表面的pH值，若使用碱性皂沐浴，可能需1 h或更长时间才能重建皮肤表面的酸性环境。

（2）沐浴时间：新生儿沐浴要在体温和生理状态平稳后进行。新生儿出生后，由于刚完成子宫内向子宫外的巨大转变，早产或有疾病的新生儿生理状况不稳定，沐浴可造成包括化学物质的吸收、接触刺激性物质、低体温、生命体征不稳定等不良影响。由于低体温可使机体对氧的消耗增加，加重呼吸窘迫，出生后第1次沐浴应在婴儿生命体征稳定后进行。出生后可进行快速床上擦浴，擦除有血迹或胎粪污染的胎脂，保留部分没有污迹的胎脂，国外有研究表明胎脂可起抗菌、预防低体温、促进伤口愈合、促进表皮屏障功能成熟的作用。

（3）沐浴次数：建议足月儿沐浴1周不超过2～3次，早产儿2周1次。选用中性、无香、无刺激、pH值适中的沐浴露。胎龄＜32周的早产儿出生后第1周单独使用温开水沐浴，不用清洁剂。胎龄＜26周的早产儿要求使用无菌水沐浴。

（4）沐浴方式：胎龄＜32周的早产儿生后第1周最好采取淋浴的方式，避免擦拭法，因摩擦会对皮肤造成刺激，损伤表皮引起皮炎。对于情况稳定，无脐动、静脉导管的新生儿可考虑浸浴。浸浴有很多的好处，包括可更好地抚慰患儿，皮肤补湿等作用。浸浴时水温38℃，水以能浸没患儿双肩为宜，可避免皮肤暴露于水面外蒸发散热引起热量散失。沐浴后10 min新生儿的体温会出现明显下降。因此，沐浴后应迅速用干毛巾擦干患儿全身皮肤，用毛毯包裹，避免蒸发引起热量丧失。

3．皮肤保护

（1）皮肤营养：脂肪及锌是保持皮肤完整性及皮肤健康的重要营养成分，在妊娠后3个月储存于胎儿体内。锌是体内重要的微量元素，参与多种代谢过程，包括淋巴细胞的转化，蛋白、核酸、皮肤和皮下组织黏多糖的代谢。创伤愈合过程中需要锌。早产儿及慢性腹泻、短肠综合征的新生儿容易缺锌。缺锌时可出现皮肤红斑，腹股沟、颈部、肛周、口周皮肤脱落，撕揭胶布等创伤也容易引起皮肤脱落。

（2）皮肤护理保持床铺清洁、干燥、平整，每2 h改变1次体位。使用水床，预防摩擦损害和受压坏死。减少沐浴的次数可以降低对皮肤pH值及保护性酸的破坏。使用表皮保护剂或水胶体敷料，可以减少敷贴黏合力引起的皮肤破损。

4．脐部护理

（1）脐带的特点：胎儿期脐带残端过长或过短均易产生并发症。过长可缠绕颈部或肢体，过短可致胎盘早剥；也可引起胎儿营养不良、死胎、早产等。新生儿断脐后由于脐带血管的收缩，使皮肤牵引凹陷，形成脐窝。断脐后脐带残端呈蓝灰白色，数小时后变为棕色，以后逐渐干枯变细而形成黑色条索，约1～7 d在脐带与脐部皮肤的交界处脱落。在脱落过程中，可见黄色黏稠的胶冻状物，若无脓液、无臭味、脐周无红肿者为正常。脐带脱落后1～2 d，脐窝可以稍湿润，而脐周皮肤正常者均为正常现象。若脐带脱落2 d后仍不干燥，则应注意感染。

（2）脐带感染的病因：①断脐或出生后处理脐带不当，脐残端被细菌入侵、繁殖所引起的急性炎症。②少数由于脐血管留置导管或换血时无菌操作不严格被细菌污染所致。③严重者可引起脐源性败血症。④常见致病菌为金黄色葡萄球菌、其次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、溶血性链球菌等。

（3）护理：重在预防。护理时应将脐窝内彻底清洁消毒，用无菌水清洁更有利于脐带的干燥脱落。

（4）75%乙醇清洁脐带的问题：加拿大医学专家多年来经过循证医学的对比研究发现，用消毒流动水消毒脐带要比常规用75%乙醇更有利于脐带干燥和脱落，同时较少脐部感染。

第二节　液体外渗的护理问题

一、原因

1．自身因素　新生儿血管细，缺乏皮下组织的保护，特别是疾病状态下，组织器官有效灌注不足，血管通透性增加。

2．药物因素　常用药物偏酸或偏碱，渗透压高。

3．机械因素　套管针的材质，血管选择不当，技术不熟练反复穿刺。

4．其他　药物的浓度，液体中的微粒，液体温度过低，输注时间过长、速度过快，患儿活动或固定不牢等。

二、输液外渗的表现

1．一般表现　外渗皮肤局部表现为肿胀，颜色苍白或者红肿，以静脉血管周边为主。头皮静脉输液外渗一般局部鼓起肿块，易早发现；四肢静脉呈弥散性肿胀，外渗面积以针尖为中心向四周均匀扩散，不易觉察。

2．化学物质外渗表现　钾、钙、碳酸氢钠、甘露醇等药物对静脉具有强烈刺激性，它能使毛细血管致密度增加，降低毛细血管通透性。新生儿头皮静脉丛相互连接，无静脉瓣，虽然回血良好，推注时无渗漏，但会通过周围已破坏的血管部位出现外渗。钙剂外渗还会引起沿血管方向的树枝状钙盐沉着，一段时间后树枝状钙盐突起会被排出，形成凹陷。此处毛囊被破坏，导致不长毛发影响美观。

3．血管收缩剂外渗表现　以多巴胺为主的血管收缩剂在使用30 min后会出现注射静脉颜色发白，呈条索状延伸，有时会呈树枝状。如持续使用同一静脉，时间过长会引起整条注射静脉色素沉着，呈条索状硬化，甚至失去弹性。

4．抗生素外渗表现　抗生素一般是高分子物质的化学药品，它们在静脉使用时，浓度过大会造成针尖周围呈缺血性苍白，局部皮肤缺血，如果缺血时间过长，会造成局部组织呈青色、紫色，甚至发黑坏死。

5．营养性物质外渗表现　蛋白制剂、血制品及静脉高营养制剂均为渗透压较高的药物，一旦外渗，可引起局部肿胀，严重者会出现小水疱，血管红肿变黑，短时间不易恢复。

三、液体外渗的预防

1．常巡视，早发现最为重要。

2．选择合适的输注通道与方式，避免在周围静脉输注高浓度、高渗透压的药物。

3．适当约束，妥善固定。

4．做好血管防护，推注葡萄糖酸钙时，应建立一条新的静脉通道，避免选择已穿刺过的静脉。在静脉推注钙剂时要求均匀、缓慢、推注时应勤抽回血。使用血管收缩剂时，以两条通路轮流注射，缓解药物对静脉的刺激作用。渗透压较高的药物选择中心静脉给药，避免小静脉输注。

四、药物外渗后的处理

1．立即停药　用空注射器回抽针头及血管内药液后拔针，压迫穿刺处3～5 min，抬高患肢减轻肿胀和疼痛。

2．早期局部冷湿敷　使血管收缩，减少药物吸收，使损伤部位局限。常用于20%甘露醇、5%碳酸氢钠等渗漏的早期。具体方法：取适量硫酸镁+无菌蒸馏水配制成25%的液体浸湿无菌纱布，贴于患儿药液外渗处，保持纱布湿润，及时续敷硫酸镁。硫酸镁可阻滞神经的电生理传导，使周围微血管平滑肌松弛，血管扩张，减轻水肿和炎症反应。如果无菌纱布已蒸发干燥，局部肿胀已消退，应及时取下，以免干燥后析出结晶颗粒的纱布摩擦皮肤，造成局部破损。

3．热敷　一般性药物外渗出现的肿胀，可用湿热敷，采用25%或33%硫酸镁湿敷+红外线灯照射，热敷可改善早期缺血情况，但外渗局部已发生严重缺血时禁用湿热敷。另外，硫酸镁湿热敷只能用于血管通透性高而引起的外渗，对高渗性药物引起的外渗，可加重组织脱水。

4．保暖　新生儿出现输液外渗后，肢体会变得湿冷，局部血液循环减慢，血液回流受阻，局部皮肤缺血缺氧，长时间会造成皮下组织缺血性坏死。应将患儿置于辐射抢救台或暖箱内，充分暴露肢体，抬高患肢，保持患儿局部皮肤温度，促进肿胀的吸收。

5．玻璃酸酶的应用　玻璃酸酶的主要作用是水解透明质酸，为组织基质中具有限制水分及其他细胞外物质扩散的作用的成分，可促使皮下输液或局部积贮的渗出液或血液加快扩散而利于吸收。应在液体外渗后1 h内应用，越早应用效果越好。方法：将玻璃酸酶稀释至15 U/mL，在拔针之前，将针头退出至皮下，将1 mL的玻璃酸酶经穿刺针推入皮下组织，必须注意玻璃酸酶不能注入静脉，注入静脉不能起作用。也可做皮下封闭注射。方法：以注射器抽1 mL玻璃酸酶，在渗出部位周围按顺时针12点、3点、6点、9点封闭，进针角度以15°～20°为宜，使液体渗出处明显突出皮肤。

6．酚妥拉明的应用　对于缩血管药物如多巴胺、去甲肾上腺素外渗引起的皮肤苍白，应及时使用酚妥拉明作局部封闭。酚妥拉明为短效α受体阻断剂，对血管有较强的扩张作用，可以改善毛细血管通透性，促进局部毛细血管血液回流，改善局部缺血缺氧，有效降低缺血而致的局部皮肤坏死。方法：将酚妥拉明稀释至0．5 mg/mL，用注射器抽吸1 mL药液在药物外渗部位周围作环形点状封闭，进针角度以15°～20°为宜，使液体渗出处明显突出皮肤。

7．黏多糖多磺酸软膏（喜辽妥）的应用　外渗部位涂抹喜辽妥软膏可以治疗静脉高营养以及血管活性药物的外渗，特别是葡萄糖酸钙、碳酸氢钠等刺激性强的药物外渗引起的皮肤肿胀效果明显。喜辽妥软膏的成分是多磺酸黏多糖，主要作用是促进间叶细胞的合成以及恢复细胞间物质保持水分的能力从而促进结缔组织的再生，能渗透入更深的皮下组织。因此，喜辽妥可阻止局部炎症的发展和加速血肿的吸收。

8．严重的静脉外渗　局部皮肤红肿水疱、甚至出现发黑坏死，可用湿润烧伤膏外涂。湿润烧伤膏的主要成分为黄芩、黄柏、黄连，具有清热解毒、消炎止痛、燥湿生肌的作用。

第三节　血糖紊乱的护理

血糖正常值2．8～7．0 mmol/L，足跟（手指）血糖比静脉血糖低10%～15%。

1．易发生低血糖的新生儿　小于胎龄儿，大于胎龄儿，母亲患有糖尿病，早产儿，双胎儿，患有败血症、休克、窒息、呼吸窘迫综合征、体温不升、血液黏稠度过高、内分泌和遗传代谢性疾病如半乳糖血症、肾上腺皮质功能低下等。

2．低血糖的危害　低血糖对脑细胞有严重损害。新生儿脑重300～400 g，占体重的12%左右，相对比成人大许多（成人只占2%），其代谢率和耗氧量高，占全身的一半，但其本身又不含糖原，完全依靠血糖来提供能量代谢，因此血糖低，最先损害脑细胞，重者有后遗症，其中多数最初又无临床症状，故对早产儿的低血糖不能忽视。早产儿好发低血糖原因是其肝糖原储备不足，糖原异生作用又差，出生应激时又消耗糖原过多，以后生长发育新陈代谢又旺盛，加上早期喂养和摄入不足，所以容易发生低血糖，其中少部分可出现软弱、苍白、震颤、微汗、反应变低、眼球活动、手足抽动、呼吸暂停、反复发绀、惊厥等症状。早产儿糖代谢又存在着两重性，因其糖耐量能力低，摄入或输糖过多，又会出现高血糖（＞6．94 mmol/L）和糖尿，引起大脑抑制、出血和呼吸暂停。现普遍主张将血糖维持在正常范围（2．2～5．0 mmol/L）的高值比较理想。早产儿低血糖应从预防着手，鼓励尽早喂养，奶量不足应从静脉补充，定时监测血糖和尿糖。

3．低血糖的症状

（1）缺乏典型或特异的表现。

（2）烦躁，多汗。

（3）体温不升（体温不稳定）。

（4）肌张力低，反应差，嗜睡。

（5）抽搐，震颤，眼球异常转动，惊厥。

（6）无症状性低血糖比有症状性多10～20倍。

4．低血糖的预防措施

（1）早期喂养：对可能发生者从生后0．5～1 h喂糖水，每次5～10 mL/kg，每小时1次，连续3～4次。生后2～3 h开始喂奶，24 h内每2 h喂1次。体重低于2 kg或不耐受喂养的尽快给予5%～10%的葡萄糖液2～6 mL/kg。

（2）监测血糖。

5．预后　无症状性比有症状性低血糖预后好。早产儿、小于胎龄儿要根据本身情况和原发病的严重程度而定，若反复发作持续时间长者，会发生神经系统后遗症，对智力发育的影响是肯定的。

6．注意事项　避免血糖幅度波动过大，特别注意输液速度，忌用25%、50%葡萄糖，预防医源性高血糖。

第四节　体位的护理

1．仰卧位

（1）优点：便于观察胸廓运动；使用高频呼吸机的胸廓运动好；便于脐动静脉插管；胸腔引流的留置；适合水封瓶式CPAP；允许肢体运动。

（2）适用对象：呼吸机、脐动脉插管及疾病急性期。

（3）方法：早产儿常被放置为仰卧位，双手在一边或在中线，用一条小毛巾或卷拢的尿布垫在肩下或颈部作为呼吸支持。仰卧位的生理屈曲和内收姿势将需要襁褓，也可以把小布卷放在膝下，或用软布卷围成的“鸟巢”环绕早产儿。

2．俯卧位

（1）优点：采取俯卧位时，新生儿的腹部、四肢紧贴在床上，如在母亲怀抱，使他们有安全感；肺的通气分布较仰卧位时更趋均衡，有助于气体交换；胸壁和呼吸的协调好，呼吸暂停减少；睡眠状态改善，耗能减少；促进胃的排空，反流减少。

（2）适用对象：肺部疾病或不伴有肺部疾病，有自主呼吸的早产儿

3．方法　将早产儿的膝盖屈向胸部，手臂紧靠身体，在臀部下放一个小布卷，就可以达成屈曲体位。也可将婴儿放在一个小布卷上，这个布卷长及婴儿的肩膀到臀部，从而可以允许更多的生理屈曲和内收。如果用小布卷或“鸟巢”围在早产儿身体任一侧，便可以提供触觉刺激和适当约束。将双手摆在嘴旁，达到抚慰的效果。

3．侧卧位

（1）适用对象：体位引流、喂奶后

（2）方法：可以将一个小沙袋或尿布卷放在早产儿身旁，用软布卷交叉于上臂和大腿，对肢体柔和约束，允许在控制范围内有一些移动。有时早产儿会由于身旁支撑而反张，可以让早产儿抱一个软布卷或小而薄的填充动物，也可将一块折叠的尿布或布垫放在早产儿的臀部下减小反张。

（3）优点：促进身体的伸展与屈曲的平衡，以屈曲为主，肢体趋向身体的中心部位，发展手－嘴综合能力，手放在口边，自我安慰，促进身体的对称性，预防不正确的姿势及变形。

4．右侧卧位　减少反流；气胸的治疗；手术体位。

5．有益的体位效果

（1）短期效果：生理，减少压力，有助于睡眠和舒适。

（2）长期效果：有益于疾病治疗。

第五节　喂养的护理

一、喂养耐受性的监测指标

（1）呕吐。

（2）腹胀（24 h腹围增加＞1．5 cm伴有肠型）。

（3）胃残余超过上次喂养量的1/3或24 h胃残余超过喂养总量的1/4或持续喂养时超过1 h的量。

（4）胃残余被胆汁污染。

（5）大便隐血阳性。

（6）大便稀薄，还原物超过2%（乳糖吸收不良）。

（7）呼吸暂停和心动过缓的发生明显增加。

二、喂养不耐受的改善措施

（1）非营养性吸吮：减少哭泣，增加氧饱和度，能促进吸吮反射的成熟，促进体重增加；促进吸吮－吞咽－呼吸协调能力，促进食物消化，促进口满足感，早日过渡到经口喂养，缩短住院天数；安抚婴儿，减轻疼痛。

（2）奶后俯卧位或侧卧位，头部抬高30°：改善胃排空，减少反流和吸入的可能。

（3）喂奶前尽量减少各种刺激。

（4）减少氧饱和度的波动。

（5）改善胃肠道的灌注和功能。

三、喂养效果的评价

（1）每日测量体重，固定测量仪，相同的测量时间。

（2）每日平均增长15～20 g/kg为最佳效果。

第六节　舒适护理

一、压力的表现

（1）生命体征不平稳。

（2）肌力弱。

（3）肢体过度频繁地伸展。

（4）粗大的运动。

（5）手指张开、紧握拳头。

（6）烦躁、频繁地皱眉、双眼漂浮、打哈欠。

（7）表情呆滞。

二、舒适护理

（1）提供人性化护理：集中护理，有不被打扰的睡眠时段。不要突然惊醒早产儿，在治疗前轻柔唤醒或触摸患儿，使其有准备，避免过度刺激。

（2）减轻疼痛刺激：口服30%的葡萄糖溶液0．5 mL（有研究24%葡萄糖溶液），安慰奶嘴。

（3）减少有创操作：建立有效的静脉、动脉置管，如经外周静脉置入中心静脉导管，脐动静脉置管。

三、舒适的表现

生命体征平稳，细微柔和的运动有助于肌肉和骨骼的发展，放松、安静、动眼睡眠，有互动交流。