焦虑障碍临床路径

(一)入径标准

1.适用对象

(1)第一诊断为ICD-10(F40恐怖性焦虑障碍、F41其他焦虑障碍)。

(2)不伴躯体疾病，或伴有在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程实施的其他躯体疾病。

2.诊断依据　符合《国际精神与行为障碍分类第10版》(ICD-10:世界卫生组织委托中华人民共和国卫生部编著，人民卫生出版社)有关恐怖性焦虑障碍(F40)、其他焦虑障碍(F41)的诊断标准。

(二)检查方案

1.必查项目

(1)安全风险评估

评估项目:自杀风险、攻击冲动风险、跌倒风险、噎食风险等风险评估。

评估时间:①自杀风险、攻击冲动风险入院后前7天每天评估1次(有风险者需要连续评估至I级后3天，即重点观察患者每天评估至连续3天评估为I级取消重点观察为止)，以后每周复查1次，视情况可增加评估次数;出院前评估1次;②跌倒风险、噎食风险结合临床随时评估。

(2)实验室、电生理检查及影像学检查

检查项目:①血细胞分析、尿液检查、粪常规检查;②血生化检查(肝功能、肾功能、血脂、电解质、血糖);③内分泌检查(甲状腺功能系列、性激素系列);④感染性疾病筛查(甲型、乙型、丙型、戊型肝炎，梅毒，艾滋病毒);⑤电生理检查(心电图、脑电图或脑电地形图);⑥影像学检查(腹部B超、胸部X线正位片、头颅CT)。

复查内容及时间:①复查项目。血细胞分析、尿液检查、血生化检查(肝功能、肾功能、血脂、电解质、血糖)、泌乳素、心电图检查。②复查时间。入院前3周每周复查1次;出院前复查1次(注:出院前7天内未复查者)。

(3)心理测查

测查项目:①临床症状评估。临床总体印象量表、药物副作用量表、汉密顿焦虑量表、汉密顿抑郁量表/蒙哥马利抑郁评定量表、躁狂(筛选)量表、精神护理观察量表、症状自评量表、宗氏焦虑自评量表、宗氏抑郁自评量表。②社会功能评估:社会功能缺陷筛选量表、日常生活能力评定量表。③社会心理因素评估:生活事件评定量表。④人格评定。明尼苏达多相个性测验/艾森克个性测验/卡特尔16种人格测验。

复查项目及时间:临床总体印象量表、药物副作用量表、汉密顿焦虑量表、汉密顿抑郁量表/蒙哥马利抑郁评定量表、精神护理观察量表、宗氏焦虑自评量表、宗氏抑郁自评量表每周复查1～2次;日常生活能力评定量表每周复查1次，社会功能缺陷筛选量表入、出院各评1次。

2.选查项目　根据病情确定选查项目。

(1)实验室检查及影像学检查:肌钙蛋白、心肌酶、心脏彩超、颅脑磁共振扫描、胃镜检查、血药浓度测定、动脉血气分析、凝血检查、血氨、同型半胱氨酸、铜蓝蛋白、葡萄糖耐量测定、血清胰岛素测定、胰岛素释放试验、糖化血红蛋白、抗“O”、抗核抗体检查等。

(2)心理测查及相关检查:①精神科特殊检查。眼动检测、睡眠脑电分析、套瓦注意力竞量测试、尿MHPG测定、脑功能检查。②临床评估。艾森贝格抗抑郁药不良反应量表、杨氏躁狂评定量表、贝克-拉范森躁狂量表、简明精神病评定量表、不自主运动评定量表、迟发运动障碍评定量表、锥体外系不良反应量表、阳性和阴性精神症状评定量表、慢性精神病标准化评定量表、强迫症状问卷、标准化现状检查、阳性症状评定量表、阴性症状评定量表、复合性国际诊断问卷、现状精神病症状检查、成年人孤独症诊断量表等。③社会心理因素评估。应对方式问卷、社会支持评定量表等。④人格评定。气质量表、思维型艺术型测定、催眠感受性的测定、16种人格问卷等。⑤认知功能检查。事件相关电位、听觉刺激、常识注意测验、瞬时记忆测查、长谷川痴呆测验、小学生推理能力测定、注意广度测定、注意分配测定、短时记忆广度测定、瞬时记忆广度测定、检查空间位置记忆广度测定、再认能力测定感统量表、智力成就责任问卷、丹佛小儿智能发育筛查表、比奈智力测定(10岁以下)、绘人智力测定、老年人认知功能量表、布雷德痴呆评定表、简明智能测查(SM能力测查)、图片词汇测验、格式塔测验、本顿视觉保持测定、瑞文智力测定、各种个别能力测验、成年人韦氏记忆测验、临床记忆测验、韦氏智力测验、神经心理测验、科赫立方体组合测验、808神经类型测验、比奈智力测定(10岁以上)、韦氏智力测定(学前、学龄)、儿童发育量表等。⑥行为量表。艾森贝克行为量表、专家系统行为观察诊断量表、儿童内外控量表、儿童孤独行为检查量表、康奈儿童行为量表、阿成贝切儿童行为量表等。

(3)有临床意义的异常项目:结合临床随时复查。

(三)治疗方案

根据[《中国焦虑障碍防治指南》(吴文源著，人民卫生出版社)、《临床诊疗指南-精神病学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社出版)]、诊疗规范、循证医学证据以及临床实践等制定综合的治疗方案，主要包括以下6个方面。

1.精神科管理

(1)重视患者及其家属关注问题，建立治疗联盟，进行相关指导

入院前3天:①详细了解患者及其家属最关注问题，建立治疗联盟;②进行全面系统规范的病情评估，风险评估，确定治疗方案;③向患者及其家属交代病情，完成“医患沟通表”，完善相关知情同意书;④进行入院指导，完成首次入院心理咨询与治疗。

住院期:①定期的病情评估、风险及疗效评估，调整治疗方案;②每周至少3～5次健康宣教;③诊疗过程中遇到的特殊问题及时进行医患沟通并完成“医患沟通表”;④及时了解患者及其家属关注问题，提高、巩固患者及家属治疗的依从性。

出院时:①制定出院治疗计划，进行出院指导，巩固治疗联盟，完成出院心理咨询与治疗;②入门诊或社区随访服务体系。

(2)安全风险防范及护理:对于存在相关安全风险的患者:进行相关的监督服药、防自杀、防冲动、防外走、防跌倒、保护性约束及相关护理。

2.药物治疗　由于抗抑郁药物有抗焦虑作用，因此焦虑症状的治疗包括抗抑郁药物、抗焦虑药物、改善脑功能药物及其他辅助药物等。

(1)抗焦虑抑郁药物

抗抑郁药物:①SSRI(5-HT再摄取抑制药)类药物，如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰等;②SNRI(5-HT和NE再摄取抑制药)类药物，如文拉法辛、度洛西汀等;③NaSSA(NE能和特异性5-HT能抗抑郁药)类药物米氮平等;④SARI(5-HT拮抗/回收抑制药)类药物，曲唑酮、奈法唑酮等;⑤NRI(NE再摄取抑制剂)类药物瑞波西汀等;⑥TCAs(三环类及杂环类抗抑郁药)，如丙米嗪、阿米替林、多塞平、氯米帕明、马普替林等。

抗焦虑药物:①5-羟色胺激动药，如丁螺环酮、坦度螺酮;②氨酪酸(γ-氨基丁酸)受体激动药，如苯二氮类、非苯二氮类;③抗组胺药物非那根等;④β1-肾上腺能阻滞药美托洛尔片等;⑤α2-肾上腺能激动药可乐定等。

药物选择原则:总原则是根据病情，结合备选药物的安全性、耐受性、有效性、经济性和服用的简易性进行选择。即遵循STEPS原则[Safety(安全性)、Tolerability(耐受性)、Efficacy(有效性)、Payment(经济性)、Simplicity(简易性)]。一般新型抗焦虑抑郁药物作为一线治疗药物。

①个性化原则。根据患者起病形式、临床症状的特征、年龄、躯体状况、目前用药情况(品种、疗效、不良反应等)以及患者的耐受性及经济承受能力，结合抗抑郁药物的受体药理学、药动学和药效学特征，遵循个体化的原则，选择最适合患者的药物。

②单一用药治疗原则。首次治疗的焦虑障碍患者，在个性化治疗原则上，应首先选择单一抗焦虑、抗抑郁药物治疗。

③初始治疗最大化原则。对于因小剂量或短期使用抗焦虑抑郁药而未达有效的患者或因短期内中断用药或减药过快所致病情恶化的患者，原则上恢复或加大抗焦虑、抗抑郁药物治疗剂量。

④增效、联合、换药治疗原则。单一抗焦虑抑郁药治疗已达平均有效治疗剂量或足剂量治疗2周，疗效不佳(与基线相比症状评估减分率≤30%)的患者，加用非典型抗精神病药作为增效药、或联用不同种类的抗焦虑抑郁药物、或换用另一种类焦虑抑郁药物治疗;难以耐受原使用药物，换用另一种类焦虑抑郁药物治疗。

⑤苯二氮类药物使用原则。非苯二氮类药物治疗焦虑通常起效较慢，但是临床焦虑患者由于对疗效的迫切需要，常在治疗初期需要合并苯二氮类药。苯二氮类药使用不超过3～4周，不建议焦虑患者长期接受苯二氮类药物治疗。

药物剂量调整原则:①一般药物剂量调整原则。选择药物推荐的平均起始剂量为首次给药剂量，1周内增至推荐的平均有效治疗剂量;可视患者的耐受情况及疗效增至最大治疗剂量。②特殊人群及敏感体质药物剂量调整原则。选择药物推荐的最低起始剂量，作为首次给药剂量，根据患者年龄及躯体耐受情况，决定加药时间及剂量。

(2)改善脑功能药物

用药原则:根据患者病情、体征、实验室检查及影像学检查结果等选择相应的改善脑功能药物治疗;可根据患者配合情况选择静脉滴注或口服治疗。

常用药物:①改善脑循环为主的药物;②抗氧自由基、保护营养脑神经药物;③保护及修复脑神经药物。

(3)其他辅助药物:①镇静催眠药物，包括咪唑吡啶类、环吡啶类等药物(此类药物应在患者睡眠和焦虑等症状缓解后逐渐停用);②根据患者病情或伴发症状，酌情配合使用舒肝解郁、镇静安神等中药;③伴有肝损伤患者可合并使用保肝药物治疗等。

(4)躯体疾病的治疗:患者同时具有其他躯体疾病时，继续原治疗方案或遵相关学科会诊意见治疗。

3.物理治疗　一般首选重复经颅磁刺激治疗;根据患者情况可选择脑电生物反馈治疗、脑反射治疗、脑电治疗、智能电针治疗、迷走神经刺激疗法、多参数监护无抽搐电休克治疗等。

4.心理治疗

(1)心理治疗的目的:处理患者出现的社会心理应激、心理冲突、人际关系困难、家庭婚姻问题、人格问题。矫正患者不良的认知或行为模式，改善患者对服药及相关治疗的依从性。最大限度提高患者的社会心理功能，促进患者的临床痊愈，降低疾病的复发率。

(2)心理治疗的原则:心理治疗的目标应注重当前问题，以消除当前症状为主;在制定治疗计划时，不以改变和重塑人格作为首选目标。心理治疗的方法有以下多种，对于焦虑患者最常用的是支持性疗法、认知行为疗法。①支持性心理治疗，适用于各类心理问题的患者，每次40～80分钟，一般每周3～5次。②认知行为治疗，适用于各类心理问题的患者，用于修正患者对自己和环境的不合理观念、扭曲的态度，防止焦虑症状及认知功能损害的进一步加重。每次40～80分钟，一般每周3～5次。③人际关系心理治疗，适用于患者当前生活的变动，包括丧失社会角色冲突和角色转换，社会隔离，社交技能缺乏，其他影响焦虑症状发作的人际关系因素。每次40～80分钟，一般每周1～2次。④婚姻或家庭治疗，适用于存在家庭或婚姻问题的患者，可改善患者的夫妻关系和家庭关系，增强患者的社会支持、减少不良家庭环境对疾病康复的影响。每次40～80分钟，一般每周1～2次。⑤动力心理治疗，适用于存在特定的心理冲突，如负罪感、羞耻感、人际关系、焦虑的管理、压抑或不能接受的冲动，以及儿童和养育者之间的情感交流的不足或问题而造成儿童心理发育缺陷，进而产生自尊、情绪自我调节方面的问题。每次40～80分钟，一般每周1～2次。⑥团体或小组心理治疗，适用于存在人际关系问题、社交问题等心理问题并具有一定期望、心理成熟度和共同目标的焦虑症患者，主要处理焦虑抑郁症患者的人际问题、提高他们的人际沟通能力，缓解焦虑状态。每次40～80分钟，一般每周3～5次。⑦心理危机干预，对突发的社会心理应激导致患者情绪突发变化，可能带来潜在的安全风险，要进行紧急心理危机干预。

5.康复治疗　工娱治疗、特殊工娱治疗、松弛治疗、音乐治疗、漂浮治疗、感觉统合治疗、有氧训练、文体训练、引导式教育训练、作业疗法、听力整合及语言训练、经络氧疗法等。

6.精神科其他常用治疗　行为观察和治疗、冲动行为干预治疗等。

(四)出院标准

1.患者病情稳定，明显好转(与基线相比症状评估减分率≥50%)。

2.没有需要住院治疗的并发症。

(五)标准住院日

标准住院日≤18天。

(六)住院费用

费用标准一般0.9万～1.5万元。

(七)变异及原因分析

在临床路径实施过程中如果出现不符合路径的情况，但其发生有一定合理性，可以缩短住院天数，使患者在路径规定的时间内提前完成路径，或是可以减少住院费用，属于临床路径正变异，实施中需要另做记录，作为改进参考。以下是需要进一步分析、改进的负变异。

1.患者和家属因素

(1)患者或其家属无理由拒绝执行路径中规定的相关检查、检验或治疗项目，但不需要改变治疗方案。

(2)因患者家属原因导致检查、检验或治疗延迟。

(3)患者或其家属要求推迟出院，导致住院时间延长(超过标准住院日≤7天)或增加住院费用。

(4)患者因敏感体质使加药缓慢或换药导致住院时间延长(超过标准住院日≤7天)或增加住院费用。

(5)患者因疗效差换药导致住院时间延长(超过标准住院日≤7天)或增加住院费用。

(6)患者检查中出现有临床意义的异常检查结果，需要复查或明确异常原因但不需要改变原治疗方案，导致住院时间延长(超过标准住院日≤7天)或增加住院费用。

2.医务人员因素

(1)因医护原因出现治疗延迟。

(2)因医护原因执行医嘱延迟。

(3)因医护原因会诊延迟。

3.系统原因　因节假日、设备故障或其他客观因素不能按时检查、检验或治疗延迟。

4.其他因素

(八)出径

1.患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案。

2.患者要求出院、转院或改变治疗方式。

3.患者症状或病情发生变化需要更改诊断。

4.因诊断有误而需要更改诊断。

5.患者住院时间超过标准住院日7天以上。

6.其他因素。

焦虑障碍临床路径表单见下。

焦虑障碍临床路径表单

(续　表)

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