肾移植术后肺部感染如何处理

肺部感染是肾移植术后各种感染中发生率最高、感染程度最重、死亡率最高的，因而引起了广泛的关注。肾移植术后肺部感染的特点是起病急、进展快早期即可出现低氧血症，如进展至成人呼吸窘迫综合征，死亡率可高达50%以上。由于肾移植受者的特殊免疫抑制状态，使得肺部感染的诊断及治疗存在一定的困难。

从感染发生的时间看，某些患者肺部感染的病原菌是术前就存在的，如呼吸道有慢性炎症，有支气管扩张，或曾患过肺结核。因此，在移植术前必须常规拍胸部X线片，反复多次做鼻咽分泌物培养。若多次患过口腔溃疡也要慎重考虑。术后的感染源主要是外来的，从统计数据分析，肺部感染大部分发生在术后半年及1年内。

1．临床表现

（1）发热为所有重症肺部感染患者最主要的症状，其特点为最高体温均超过38.5℃，大多在夜间及上午发热显著，午后大多降至正常。

（2）早期常无明显的呼吸道症状如咳嗽、咳痰，但如进展则会有气急胸闷症状，卧床呼吸频率大于每分钟30次，同时伴有咳嗽、咳痰，可有胸痛。

（3）重症患者有呼吸困难和缺氧表现，发绀明显，并有肺泡呼吸音减低、呼气延长，少数伴有干、湿性啰音。

（4）早期胸部X线片无特征性改变，重症期有双肺弥漫间质性病变或散在斑片阴影或毛玻璃状改变，严重者肺实变。

（5）某些患者有不同程度的低氧血症和低蛋白血症。

2．病原体 病原体的种类主要分以下几大类。

（1）细菌：目前细菌感染仍是引起肾移植术后肺部感染的主要致病菌。主要是革兰阴性杆菌，按出现频率依次为肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、枸橼酸杆菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等。

（2）真菌：常见致病菌为白色念珠菌、曲霉菌、隐球菌和丝状真菌等，其中以白色念珠菌最常见。

（3）病毒：主要为CMV。CMV肺炎是肾移植患者早期的主要感染并发症和死亡原因之一。

（4）结核菌。

（5）卡氏肺孢子虫。

肺部感染的病因仍以细菌为主，其次为真菌及病毒，近年来结核的发病率有所上升，也偶有卡氏肺孢子虫的报道。

3．感染特点

（1）多于术后早期发病：术后早期大剂量使用免疫抑制药，使患者免疫力大幅度下降，从而导致感染机会增多。而且在此期间感染的死亡率也高。

（2）病情重、发展快：各种病原体的感染，其临床症状和体征无明显特征性表现，若未及时有效的处理，则病情发展迅速，往往会发展成呼吸窘迫综合征。

（3）双重和混合感染多：以往肺部感染多从单一病原体考虑，但从临床经验上看，往往存在混合感染，治疗上也要兼顾施治。

4．诊断　在肾移植术后肺部感染的诊断与治疗中，病原体的诊断是关键，但在感染初期常常难以做到，成为临床准确选择抗生素的障碍。要明确病原体，需多次行血、痰、咽拭子的细菌和真菌培养；疑为CMV感染者，尚需行血CMV抗原检测和CMV IgM及IgG的检测；疑为结核杆菌感染者，行血、痰、尿的结核杆菌检测，做结核菌素纯化蛋白测试。通过以上检测手段，多数病例能明确病原。在根据经验所选用的抗生素治疗无效，而常规检测手段不能明确病原时，应尽早考虑行纤维支气管镜检查，通过纤维支气管镜检查，一则可取分泌物培养或取活组织检查，可提高病原体的诊断率；二则可行局部药物治疗等。

5．治疗　近年来，随着新型抗生素的不断问世和人们对肺部感染认识的不断深化，尽管微生物及其耐药性在不断变迁，但人们仍然可根据临床经验和实验室资料选用抗微生物新药，使肺部感染的治疗成功率得以提高。总的治疗原则可分以下3个方面：①早期联合用药，由于肾移植术后肺部感染往往为混合感染，因此初期治疗即应及时给予足量、广谱抗生素和联合用药，然后根据治疗效果及时调整药物的剂量和种类。②调整免疫抑制方案，肺部感染发生的重要原因即是免疫抑制过度，因此及时调整免疫抑制方案和药物用量十分重要。要大胆地减少药量，在关键时刻，医师要“保命不保肾”。而经验显示，发生严重肺部感染的患者，即使短期内停用所有免疫抑制药，也不会发生移植肾排斥反应。③加强支持治疗，发生严重肺部感染的患者，往往合并有低蛋白血症，及时的给予血浆或白蛋白，同时要充分利用肠内和肠外营养保证足够能量供应，不但可使患者的抵抗力得以提高，而且可减少肺间质渗出，减缓肺部病变的进程。必要使可静脉应用免疫球蛋白，以加强免疫重建及替代治疗。

（1）一般性治疗措施：加强休息，雾化吸入，吸氧，给予止咳、化痰、祛痰药物，出现呼吸困难及缺氧表现应尽早应用呼吸机辅助呼吸，加强全身支持疗法，纠正水电解质紊乱和低蛋白血症，积极对症处理。

（2）针对性治疗措施

①调整免疫抑制药用量：一般的做法是确诊肺部感染时应立即停用抗增殖药物，如MMF、硫唑嘌呤和咪唑立宾。将CsA或FK506的剂量减至起病前剂量的1/4～1/3。如果抗感染治疗3d后无效果，入院时即表现为重症肺炎或病情进展迅速，应立即停用除激素外的所有免疫抑制药。应用小剂量皮质激素可控制炎症反应，预防排斥反应，减轻肺部损伤，减轻中毒症状，改善微循环，缓解支气管痉挛，从而改善缺氧症状。一般在改善高热等毒血症状时，甲泼尼龙的剂量宜偏小，如每日40mg；在休克型肺炎或ARDS时，甲泼尼龙的用量可稍大，每日80mg。

②抗细菌治疗：第一，根据细菌培养结果选择敏感抗生素，足剂量、足疗程，一般至症状、X线改变消失，细菌培养阴性后5～7d停药。注意选择对肾无毒性或毒性小的药物。一般常选用的药物有：含β-内酰胺酶抑制药的抗生素，如哌拉西林舒巴坦钠、头孢哌酮舒巴坦钠，亚胺培南西司他丁钠（泰能），万古霉素及喹诺酮类药物等。第二，军团菌感染给予红霉素及阿奇霉素治疗。第三，结核菌治疗可采用异烟肼＋利福平或利福喷汀＋乙胺丁醇三联方案，或再加吡嗪酰胺组成四联方案，并可加用甲磺酸左氧氟沙星，疗程至少6个月，治疗期间应注意监测CsA浓度、排斥反应及肝损害的发生。

③抗病毒治疗：抗病毒，特别是抗CMV感染的药物主要有更昔洛韦、缬更昔洛韦、膦甲酸钠及利巴韦林等。如更昔洛韦250mg，每12小时1次；膦甲酸钠8mg（/kg·d）。

④抗真菌治疗：如为假丝酵母菌或感染不明确时应及早应用氟康唑，每日200～400mg静脉滴注，持续用药至体温正常，临床症状消失，且胸部CT炎症开始消退后5～7d改为口服，每日100～200mg，根据感染情况疗程一般需4～6周，甚至更长。若为曲霉感染或高度怀疑曲霉感染时，或重症和氟康唑疗效不佳者，可改用或联合应用脂质体两性霉素B或改用伊曲康唑，或改用伏立康唑，也可用米卡芬净或卡波芬净。

⑤抗支原体或衣原体感染：主要应用大环内酯类抗生素如红霉素、阿奇霉素等。红霉素300～600mg，每6～8小时1次；阿奇霉素0.5g，每日1次。

⑥抗卡氏肺囊虫感染：给予特效药物复方磺胺甲基异唑治疗，开始可给予大剂量静脉滴注，每日100mg（/kg·d），共10～14d，病情稳定后改口服维持10～14d，或给予喷他脒治疗。

总之，肾移植术后肺部感染具有病情重、发展快、临床治疗困难的特点，应高度重视其预防。一旦发生应采取正确和有力的综合治疗措施，才能及时有效的控制感染，降低治疗难度及病死率。

6．重症肺部感染　如果肺部感染不及时治疗，可很快进展为重症的肺部感染，进而导致成人呼吸窘迫综合征（ARDS），病情来势凶猛，短时间可发生急剧变化，死亡率高达60%～90%。

（1）临床表现：肾移植后发生ARDS在临床上有以下特点：大多发生在移植后2～3个月，起病急骤，从发病到发生低氧症的时间在1周之内，最短的可发生在24h之内；早期表现为感冒症状，可有低热、咳嗽，静止时呼吸尚好，走动后感胸闷、气急及呼吸困难，呼吸频率大于28/min，可伴有呼吸窘迫，有缺氧表现。

（2）诊断：血气分析氧分压（PaO2）低于60mmHg，可早期发现低氧血症；胸部X线片早期无明显异常或有肺纹理增粗，数天后症状加重，可有斑片状阴影及肺水肿表现，以肺间质弥漫性浸润及肺泡实变为主，胸部CT可早期诊断，建议尽早行CT检查；血、尿及痰中有时可找到细菌、真菌和CMV等病原体，但由于其进展快，有时难以明确感染的病菌，所以应边检查边治疗。

（3）治疗

①积极去除病因：由于重症肺部感染病情进展快，短时间内又难以明确感染的病菌，因此应边检查边治疗，应做到及时，多种药物联合应用，剂量要足，才可使较轻的弥漫性病变迅速得以控制和好转。根据肺部影像学特点早期可选择性应用强力抗细菌、抗病毒、抗真菌、抗卡氏肺囊虫等联合治疗，待相关培养结果及药敏调整抗生素，以求标本兼治。

②减少或停用除激素外的所有免疫抑制药物：ARDS大部分发生在移植后2～3个月内，由于免疫抑制药物用量过大或病情不稳定，导致患者机体抵抗力减弱，病菌乘虚而入或原来体内潜伏的病菌复发，引起重症肺部感染而导致ARDS。一旦发现应根据感染的轻重程度立即将免疫抑制药减少到发病前的一半或全部停用，同时根据情况每天应用40～80mg甲泼尼龙进行维持治疗。

③及时机械通气：早期合适的机械通气改善患者缺氧状态是救治ARDS的重要措施。根据病情应尽早应用无创呼吸机辅助呼吸，如氧合指数不满意，则应改用气管插管，进行有创辅助通气。带呼吸机使用3～5d后根据情况可考虑气管切开。呼吸机辅助治疗是提高动脉氧分压的最有效的方法，不仅抢救成功率提高，还可缩短疗程。如果不及时应用呼吸机辅助呼吸抢救成功率会大大降低。

肾移植术后严重肺部感染使用呼吸机的指征：鼻导管或面罩吸氧不能缓解呼吸困难症状，呼吸困难呈进行性加重趋势；动脉氧分压＜60mmHg；氧饱和度＜90%；有明显发绀者；呼吸性酸碱平衡失调；肺水肿。

气管插管及呼吸机使用后即应给予适当的镇静药物或镇静＋肌肉松弛药。药物的选择上，多选用作用时间短，在体内无蓄积的药物，如咪达唑仑、芬太尼等。

④加强支持治疗：ARDS一旦发生，机体消耗很大，应加强全身支持治疗包括纠正电解质紊乱，维持酸碱平衡和充分的营养支持（35kcal/kg），补充维生素和氨基酸。加强营养支持除静脉应用外，还要给予鼻饲加强肠内营养，适当补充新鲜血浆及人血丙种球蛋白，以提高患者免疫功能，增加抗病力。注意补充白蛋白，尽可能使血浆蛋白水平维持在45～50g/L，有利于控制肺实变的进程和延缓辅助呼吸措施的应用。同时要适当限制液体入量，维持血压在正常水平。每天检测电解质与酸碱平衡情况，做血气分析，了解血氧饱和度和肺泡的弥散功能。应每2～3天检查肝功能及血浆蛋白水平。

⑤应用连续性血液透析：通过连续血液透析可以清除炎症细胞因子，减轻炎症反应，保持内环境稳定；可以使血容量达到负平衡状态，以利于缓解肺水肿状态，更好地纠正低氧血症；如遇少尿或无尿情况，使抗生素和营养支持遇到很大限制，更需要连续性血液透析治疗。