【ICD-10编码】 M32．901
由自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病，称之为系统性红斑狼疮（system-ic lupus erythematosus，SLE）。血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是SLE的两个主要临床特征。儿童的发病率国外报道为（0．36～0．60）／10万人，目前尚无我国大陆地区儿童发病率的报道。15%～20%的SLE在儿童时期起病，90%为女性。
【病因】
病因未明，目前对于此病病因的认识主要来自遗传、环境和感染等导致的自身免疫性疾病。另外，接种疫苗、药物过敏及晒伤后等因素均可导致此病。
【临床表现】
儿童SLE较成年人病情重，更易累及重要脏器，全身症状较成年人多见。
1．皮肤黏膜症状 发生率30%～90%，40%的患儿以皮疹为首发症状。典型的蝶形红斑最常见，还可见其他多样化皮疹、口腔多发性溃疡、光敏感、脱发等。
2．全身症状 绝大多数患儿有发热，可表现为不同热型。其他表现有食欲缺乏、乏力、体重减轻等，以及全身炎症性改变，如淋巴结肿大、肝脾大等。
3．肌肉骨骼症状 表现为关节炎或关节痛，可游走，也可持续，但很少导致关节畸形和破坏。
4．肾的症状 狼疮性肾炎（LN）不仅是儿童狼疮最常见和最严重的危及生命的主要原因之一，也是影响远期生活质量的关键，发病率较成年人高且严重，为40%～90%。其中90%在发病第1年内出现。蛋白尿为最常见的临床表现。
5．心脏症状 心包炎并有心内膜炎表现为多见，约占58．3%，少数出现心肌炎，轻症仅见心电图异常，重症出现心脏扩大和心力衰竭。
6．神经和精神症状 即为神经精神性狼疮（NPSLE），发生率为17%～95%，25%的患儿于病后第1年内出现，是儿童狼疮的严重并发症。临床表现多样，如意识障碍、智力倒退、性格改变、抽搐等。
7．血液系统症状 发生率50%～75%。贫血最常见（60%～80%），部分患儿呈现溶血性贫血征象。其次为白细胞减少（20%～50%），其中淋巴细胞减少比中性粒细胞减少更常见，是疾病活动的敏感指标。血小板减少占30%，15%的患儿以血小板减少为首发。所以，对慢性血小板减少伴有抗核抗体（ANA）阳性的患儿特别要注意检测狼疮指标。
8．呼吸系统 发生率为50%，胸腔积液引起的呼吸困难最常见，抗双链DNA抗体（抗dsDNA抗体）可能与肺部受累相关。
9．其他系统 20%～40%的儿童SLE可出现各种消化道症状，如腹痛、食欲减退、呕吐、腹胀等。部分患儿可有肝损伤的酶学异常，部分患儿可出现内分泌系统异常。
【辅助检查】
1．血常规和尿常规：血常规提示血细胞下降；狼疮肾炎时尿常规提示蛋白尿、血尿、管型等。大量蛋白尿、红细胞管型和蜡样管型或持续高血压是肾受损严重的指标。24h尿蛋白定量可较准确了解肾受损情况。
2．肝肾功能、X线胸片、心电图：了解脏器受累情况。
3．红细胞沉降率、C反应蛋白在活动期明显增快。
4．补体C3、C4常下降，提示病情活动及肾受累。
5．自身抗体：多种自身抗体的出现是SLE的特征性表现，大多数抗体的阳性率较成年人高。ANA阳性率为96%～100%，抗dsDNA抗体为84%～95%，抗RNA抗体为27%，抗U1-RNP抗体为37%，抗Sm抗体为20%，但抗SSA（Ro）抗体和抗SSB（La）抗体的阳性率较成年人低，分别为33%和15%。高滴度的ANA高度提示SLE的可能，抗dsDNA抗体和抗Sm抗体的特异性近100%。抗磷脂抗体阳性患儿可能出现血栓、舞蹈症、缺血性坏死等。抗核糖体P抗体的阳性可能在NPSLE中阳性率更高。少部分患儿可能出现类风湿因子阳性。
6．肾活检：如出现肾受累，必要时进行肾活检，可以帮助了解疾病的活动程度及预后情况。常见的病理类型为弥漫增殖性肾小球肾炎。
7．出现或可疑神经系统症状时需要进行腰椎穿刺术和头颅MRI检查。
【诊断标准】
目前多采用1997年美国风湿病学会（ACR）修订的SLE诊断标准，符合其中4项或以上即可诊断为SLE。
1．颊部红斑。
2．盘状红斑。
3．光过敏。
4．口腔无痛性溃疡。
5．关节炎。
6．浆膜炎。
7．肾病变：持续性蛋白尿（＞0．5g／d或＞）；细胞管型（红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合型管型）。
8．血液学异常：溶血性贫血伴网织红细胞增多；至少两次测定血细胞减少：白细胞少于4×109／L；淋巴细胞少于1．5×109／L；除外药物影响，血小板少于100×109／L。
9．神经系统异常。
10．免疫学异常：抗dsDNA抗体或抗Sm抗体或抗磷脂抗体阳性。
11．ANA阳性。
对有雷诺现象、关节痛或关节炎、肌痛、手肿胀的患者，如果有高滴度斑点型ANA和高滴度抗U1RNP抗体阳性，而抗Sm抗体阳性者，应首先考虑SLE。
【鉴别诊断】
1．类风湿关节炎 以关节起病，尤其是类风湿因子阳性的SLE患者，常误诊为类风湿关节炎。SLE关节疼痛、肿胀、晨僵等关节症状均较轻，持续时间短，为非侵袭性，一般不出现关节畸形。
2．肌炎 SLE肌痛轻，肌酶谱正常，肌电图无异常。多发性肌炎肾病变少见，抗dsDNA抗体、抗Sm抗体均阴性。
3．结节性多动脉炎 结节性多动脉炎可有皮肤、关节和肾受累，与SLE有相似表现，但结节性多动脉炎的皮肤改变多为皮下结节，大关节肿痛，血白细胞计数常升高，抗核抗体阴性。
4．其他结缔组织病 混合性结缔组织病（MCTD）、系统性硬化症、贝赫切特综合征，干燥综合征等。结合疾病的受累部位和特有的自身抗体进行鉴别诊断。
5．感染 SLE发热与合并感染的鉴别。80%的患者活动期发热，大多为低热或中等度热，需与感染相鉴别。应用抗生素治疗无效，相关免疫学检查有助于诊断。
6．溶血性贫血 约有2%的患者以溶血性贫血起病，不伴或很少伴有SLE其他症状，易误诊。检测抗核抗体谱有助于鉴别。
7．血小板减少性紫癜 少部分患儿以血小板减少起病，不伴或很少有SLE的其他症状，很容易误诊为原发性血小板减少性紫癜。骨髓检查、抗核抗体检测及其他免疫学指标有助于诊断。
【分级及诊治指引】
SLE疾病活动指数评判标准（SLEDAI）见表7-8，SLE分级及诊治指引见表7-9。
【治疗】
1．一般治疗
（1）护理宣教：帮助患儿正确认识疾病，消除恐惧心理，明白规律用药的意义，学会自我认识疾病活动的征象，配合治疗，遵从医嘱，定期随诊，懂得长期随访的必要性；避免过多的紫外光暴露，使用防紫外线用品，避免过度疲劳。
（2）评估：由护士对患者的营养、疼痛、康复等状况进行初始评估（评估方法详见附录D），记录在《住院患者评估记录》中。有风险者需迅速通知医师进行相应处理。
表7-8 SLE疾病活动指数评判标准（SLEDAI）
SLEDAI积分对SLE病情的判断以评估前10d内的症状和检查为准，总分105分：0～4分，基本无活动；5～9轻度活动；10～14中度活动；≥15分，重度活动
表7-9 分级及诊治指引
2．药物治疗 目前还没有根治的办法，但恰当的治疗可以使大多数患者达到病情缓解。强调早期诊断和早期治疗，以避免或延缓不可逆的组织、脏器的病理损害。
（1）轻型SLE的药物治疗：患者虽有疾病活动，但症状轻微，仅表现为光过敏、皮疹、关节炎或轻度浆膜炎，而无明显内脏损害。
①非甾体抗炎药（NSAIDs）：可用于控制关节炎。应注意消化道溃疡、出血，肾功能和肝功能等方面的不良反应。
②抗疟药：可控制皮疹和减轻光敏感，常用羟氯喹0．1g，每日1～2次。主要不良反应是眼底病变。用药超过6个月者，应每6个月检查眼底1次。有心动过缓或有传导阻滞者禁用抗疟药。
③沙利度胺：对抗疟药不敏感的顽固性皮损可选择，最常见的不良反应有头晕、恶心、嗜睡、皮疹和便秘。
④可短期局部外用激素治疗皮疹，但面部应尽量避免使用强效激素类外用药，一旦使用，不应超过1周。
⑤大部分儿童需要加用小剂量激素口服（泼尼松≤10mg／d）。
（2）对中度活动型SLE的治疗：口服足量的糖皮质激素治疗是必要的，泼尼松1～2mg／（kg·d）。需要联用其他免疫抑制药。
①甲氨蝶呤：剂量10～15mg／m2，每周1次。主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎和皮肤损害为主的SLE。其不良反应有胃肠道反应、口腔黏膜糜烂、肝功能损害、骨髓抑制，偶见甲氨蝶呤导致的肺炎和肺纤维化。
②硫唑嘌呤：不良反应包括骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害等。少数对硫唑嘌呤极敏感者用药短期就可出现严重脱发和造血危象，引起严重粒细胞和血小板缺乏症，轻者停药后血象多在2～3周恢复正常，重者则需按粒细胞缺乏症或急性再生障碍性贫血处理，以后不宜再用。
（3）重型SLE的治疗：治疗主要分2个阶段，即诱导缓解和巩同治疗。诱导缓解的目的在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病完全缓解，但应注意过分免疫抑制诱发的并发症，尤其是感染。常用药物包括以下几种。
①糖皮质激素：通常重型SLE的激素标准剂量是泼尼松1．5～2mg／（kg·d）（不超过60mg／d），治疗开始主张每日2～3次，病情稳定后3～8周，然后根据病情以每1～2周减10%的速度缓慢减量。如果病情允许，泼尼松的维持治疗的剂量尽量＜10mg。服用激素时应加用维生素D和钙剂。
②环磷酰胺：是治疗重症SLE的有效的药物之一，尤其是在狼疮性肾炎和血管炎的患者中，环磷酰胺与激素联合治疗能有效地诱导疾病缓解，阻止和逆转病变的发展，改善远期预后。目前普遍采用的标准环磷酰胺冲击疗法。环磷酰胺0．5～1．0g／m2，加入生理盐水250ml中静脉滴注，每3～4周1次。多数患者6～12个月病情缓解，而在巩固治疗阶段，常需要继续环磷酰胺冲击治疗，延长用药间歇期至约3个月1次维持1～2年。剂量的调节需要个体化调节。除白细胞减少和诱发感染外，环磷酰胺冲击治疗的不良反应包括性腺抑制（尤其是女性的卵巢功能衰竭）、胃肠道反应、脱发、肝功能损害、出血性膀胱炎。
③霉酚酸酯（MMF）：治疗狼疮性肾炎有效，能够有效地控制Ⅳ型狼疮性肾炎活动；其不良反应总体低于环磷酰胺，但尚不能替代环磷酰胺。
④环孢素：对狼疮性肾炎（特别是Ⅴ型狼疮性肾炎）有效，环孢素3～5mg／（kg·d），分2次口服。用药期间注意肝、肾功能及高血压、高尿酸血症、高血钾等，有条件者应测血药浓度。血液系统累及的治疗有其优势。
（4）其他治疗：对于抗磷脂抗体阳性的患儿可进行抗凝治疗；重症SLE，特别是治疗效果欠佳的患儿可采用足量丙种球蛋白静脉滴注。国内外的研究进展提示利妥昔（抗CD20单克隆抗体）对部分难治性重症SLE有效，并可塑成为新的SLE诱导缓解药物；血浆置换、自体干细胞移植不宜列入SLE诊疗常规。应视患者具体情况选择应用。
【并发症及处理】
1．狼疮危象 是指急性危及生命的重症SLE，包括：①急进性狼疮性肾炎、急性肾衰竭；②严重的中枢神经系统损害；③严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜和粒细胞缺乏症；④严重心脏损害；⑤严重狼疮性肺炎或肺出血、呼吸窘迫综合征；⑥严重的胃肠出血、肠穿孔和急性胰腺炎、严重狼疮性肝炎；⑦严重的血管炎、灾难性抗磷脂抗体综合征等。通常需要大剂量甲泼尼龙冲击治疗，针对受累脏器的对症治疗和支持治疗，以帮助患者度过危象。甲泼尼龙冲击治疗的剂量为每次15～30mg／kg（最大量不超过每次1g），连用3d为1个疗程，每周1个疗程，可视病情连用2～3个疗程。间隔期间和冲击治疗结束后服用足量泼尼松，同时联合环磷酰胺（CTX）冲击治疗。强调激素冲击治疗前进行充分的风险评估，如排除结核、真菌等感染。冲击过程中应进行生命体征监测。
2．急进性肾小球肾炎 治疗包括纠正水电解质、酸碱平衡紊乱和低蛋白血症，防治感染，纠正高血压、心力衰竭等并发症，保护重要脏器，必要时需要透析支持治疗。在评估SLE活动性和全身情况及有无治疗反应指征的同时，应抓住时机行肾穿刺，判断病理类型和急、慢性指标，制订治疗方案。对明显活动、非肾纤维化或硬化等不可逆病变为主的患者，应积极使用激素［泼尼松≥1mg／（kg·d）］，或使用大剂量甲泼尼龙冲击疗法，同时用环磷酰胺冲击治疗。
3．中枢神经系统狼疮 弥漫性中枢神经系统狼疮在控制SLE的基础药物上强调对症治疗，包括抗精神病药物；癫
大发作或癫
持续状态时需积极抗癫
治疗，注意加强护理。抗心磷脂抗体相关中枢神经系统狼疮，应加用抗凝、抗血小板聚集药物。有全身血管炎表现的明显活动证据，应用大剂量甲泼尼龙冲击治疗。中枢狼疮包括横贯性脊髓炎在内，可试用地塞米松10mg或联用甲氨蝶呤10mg鞘内注射，每周1次，共2～3次。应注意除外中枢神经系统感染。
【入院标准】
1．诊断困难。
2．中、重度活动。
3．合并脏器受累。
4．出现狼疮危象。
5．治疗效果欠佳。
6．定期免疫抑制药治疗。
【特殊危重指征】
1．出现中枢神经系统病变或外周神经系统病变。
2．急性肾衰竭。
3．出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。
4．大量胸腔积液或心包积液。
5．血小板减少＜20×109／L。
【会诊标准】
1．如累及肾，需请肾内科医师会诊。
2．如累及神经系统，需请神经科医师会诊。
3．如排除眼底病变，需请眼科医师会诊。
4．如出现狼疮危象、ARDS等严重并发症，需要生命支持时，需请PICU医师会诊。
【谈话要点】
1．SLE目前是一种病因未明的多脏器受累的免疫性疾病，所以治疗的目的并非治愈，而是维持疾病缓解或低活动度，改善和阻止脏器损害，改善生活质量。儿童期发病通常病情较重，累及脏器较多，依从性和药物耐受性较差，治疗难度较大。
2．血常规和网织红细胞、尿常规、自身抗体、补体、红细胞沉降率、C反应蛋白、肝肾功能等是必须进行的检查。
3．SLE是一个诊断流程较复杂的免疫系统疾病，其诊断的确立需进行较长时间详细的体检、实验室检查和鉴别诊断，期间请耐心配合，并按期复诊。
4．目前传统治疗是使用激素和免疫抑制药联合治疗，具体治疗方案需根据患儿的疾病活动程度而个体化。
5．严重的并发症主要是狼疮危象的发生。
6．SLE的预后与治疗干预的早晚、脏器受累的程度、治疗后疾病的活动程度、是否定期随访等因素有关。长期处于重度活动的SLE的预后不良。
7．此次入院的预计费用和天数。
【出院标准】
体温控制，水肿消退，尿蛋白减少，炎性指标下降，疾病活动度下降，无严重并发症，免疫抑制药治疗过程顺利。
【出院指导】
1．按期到免疫专科门诊随访治疗，疾病处于诱导缓解期时通常2～4周需随诊，疾病缓解期时随诊时间为12～24周，稳定期的随诊时间可延长至3～6个月。
2．出现以下紧急情况需及时返院或到当地医院治疗：①持续发热，抗感染治疗无效。②白细胞＜4× 109／L或血小板减少＜50×109／L或出现皮肤黄染、尿色加深等溶血征象。③抽搐、精神倦怠、喷射性呕吐、性格改变、头痛等神经系统表现。④少尿、尿中泡沫增多、血尿和水肿。⑤服药后出现皮疹、剧烈呕吐等药物不良反应。
3．健康宣教
（1）普及SLE的基本知识。
（2）说明长期治疗的必要性以增强治疗的依从性，同时为患儿树立治疗的信心。
（3）鼓励患儿规律地上学，以利于患儿身心的恢复和培养自主交流的能力。
（4）均衡饮食，避免芹菜等感光类食物。部分孩子服食激素，食欲较好，需避免过度饮食。
（5）养成良好的作息习惯，日常生活注意防晒。自觉依时服药和复诊，交代目前服食药物的主要不良反应和突然停药的严重危害。
（6）如出现生命体征不稳定等紧急情况，建议马上到当地医院进行治疗，以免加重病情。
【门急诊标准流程】
系统性红斑狼疮门急诊标准流程见图7-11。
图7-11 系统性红斑狼疮门急诊标准流程
※门诊护理初评估根据《儿科急诊预检分诊指引》进行，详见附录C；※※专科评估根据表7-9进行
【住院标准流程】
系统性红斑狼疮住院标准流程见图7-12。
图7-12 系统性红斑狼疮住院标准流程
※住院护理初评估根据《病人入院护理评估记录》进行，使用疼痛、营养等评估工具，详见附录D；※※专科评估根据表7-9进行
（谢 颖 曾华松）
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
