冠状动脉穿孔

冠状动脉穿孔是指在介入手术操作过程中由于各种原因引起的冠状动脉壁破裂，造成血液经破损的血管壁流至血管外的情况。

综合各项临床研究的结果，当前冠状动脉穿孔的发生率为0．1%～2．5%。其中，单纯进行球囊成形术（PTCA）时冠状动脉穿孔的发生率为0．1%～0．5%，随着复杂病变PCI的增多以及新器械的临床应用，穿孔发生率呈增加趋势，应用切割球囊、旋切及旋磨等新技术、新器械时，冠状动脉穿孔的发生率为0．5%～3．0%。Fasseas等研究了16　928例PCI患者，发现介入手术并发冠状动脉穿孔的发生率为0．58%；Fukutomi等在7　443例研究中发现总的冠状动脉穿孔发生率约为0．93%，其中应用新技术、新器械时穿孔的发生率为0．86%，远远高于单纯球囊成形时0．41%的冠状动脉穿孔发生率；Gruberg等经荟萃分析后发现，介入手术并发冠状动脉穿孔的发生率为0．15%～2．5%。

【分型】　Ellis分型将冠状动脉穿孔分为3型（图14－2）。

图14－2　冠状动脉穿孔的Ellis分型

A．Ⅰ型；B．Ⅱ型；C．Ⅲ型

1．Ⅰ型　较为常见型。造影剂渗漏仅限于动脉外膜下，造影时可见局部溃疡状或蘑菇状突出，多由导丝或旋切装置引起。

2．Ⅱ型　心肌内或心包内造影剂呈局限性片状渗流、渗漏，多由导丝引起，球囊或旋切装置也可引起冠状动脉穿孔。

3．Ⅲ型　造影剂经穿孔处持续外流，球囊或旋切装置是造成此类穿孔的主要原因。Ⅲ型穿孔可进一步分为ⅢA和ⅢB两型。①ⅢA型：造影剂流向心包；②ⅢB型：造影剂流向心室腔或其他部位。

【临床表现】　Ⅰ型和Ⅱ型冠状动脉穿孔患者可没有任何症状和体征。如患者在术中突然出现头晕、胸闷、气促、烦躁和难以纠正的低血压，应怀疑冠状动脉穿孔的可能。冠状动脉介入治疗术中或术后出现奇脉、中心静脉压升高等心脏压塞指征，强烈提示冠状动脉穿孔的可能。

【诊断】　通过冠状动脉造影可见造影剂经冠状动脉撕裂处流至血管外（图14－3）。大多数冠状动脉穿孔在术中可经造影及时发现并证实，但Ⅰ型冠状动脉穿孔有时与局部夹层很难区别，甚至有人认为两者有时在造影下不可能进行鉴别。床旁心脏超声检查对于发现冠状动脉穿孔导致的心脏压塞有重要作用。少数迟发性冠状动脉穿孔（术后出现）除了及时行超声检查外，应立即回导管室做冠状动脉造影以明确诊断。

【危险因素】

1．临床因素　老年女性，合并糖尿病、有心力衰竭史的患者。

2．器械因素　采用旋磨或旋切导管、导丝损伤、球囊／血管直径（≥1．2／1）、球囊／支架直径（≥1．3／1）或扩张压力过大、球囊破裂等；选用中等硬度以上的导丝或更硬的导丝；支架置入后高压球囊扩张。

3．病变因素　如严重钙化、小血管成角病变、分叉病变或严重弯曲病变。

4．其他　PCI术者的技术熟练程度及经验也是引起冠状动脉穿孔的原因之一。

【治疗及护理措施】　冠状动脉穿孔的处理取决于穿孔的大小、出血量和速度，以及患者的血流动力学状况。不管是何种原因引起的穿孔，早期确定穿孔部位并封闭破口以及确保患者血流动力学稳定都是首要的步骤。一旦发现或可疑冠状动脉穿孔应严密观察、迅速做出判断并立即采取相应处理措施。

1．术中导管室护理人员要严密监测心电图和有创动态血压，以尽早发现病情变化。

2．导管室技师和参与手术的医师应时刻注意患者影像学图像有无异常，发现造影剂滞留或造影剂外溢应及时提醒，紧急采取相应措施。

3．冠状动脉穿孔诊断一经确定，护士应备好相应规格和尺寸的球囊及时递给术者，进行持续低压力球囊扩张。多选用直径2．0mm、2．5mm球囊，送至穿孔部位，以2～6atm的压力持续10min充盈球囊封堵破口（图14－4）。如果低压球囊扩张后未能完全封闭破口，可再次用低压持续扩张15～45min，此时可用灌注球囊以防止长时间扩张使远端血管灌注不足导致心肌缺血，加重患者症状。

4．纠正抗凝：护士配制鱼精蛋白注射液，中和肝素的抗凝作用。若球囊扩张后仍出血不止，可用鱼精蛋白中和肝素，使ACT＜200s。术前应用阿昔单抗的患者，可输注血小板6～10U来中和，但应用替罗非班和依替巴肽者输注血小板无效。

图14－3　冠状动脉穿孔

图14－4　低压充盈球囊封堵破口

5．备好心包穿刺引流用物，如6F动脉鞘、猪尾导管、穿刺针、缝线、缝针等。冠状动脉穿孔常引起急性心脏压塞，X线透视以及B超可以迅速明确诊断。心脏压塞一旦发生，应立即在X线透视和造影指导下行心包穿刺引流术。

6．备好各类升压、升心率等抢救药品，必要时遵医嘱使用。如患者临床情况不稳定，血流动力学存在异常，可快速静脉输注液体或输血以维持血压，必要时置入IABP辅助治疗以维持有效灌注压。

7．备好或及时联系相关尺寸和规格的带膜支架。若持续低压充盈球囊压迫仍不能使破口封闭，应立即于破口处置入带膜支架（包括聚四氟乙烯涂层支架和自身静脉带膜支架等）。置入支架时要求导引导管支撑力好、有良好的同轴性，同时要求支架定位准确，避免过度用力推送支架引起脱落。带膜支架常需高压扩张以使支架完全展开，贴附血管壁良好（图14－5、图14－6）。

图14－5　带膜支架定位

图14－6　带膜支架释放后造影复查

8．导管室准备好弹簧圈和吸收性明胶海绵等栓塞材料，必要时联系介入科或有相关资质的介入医师进行栓塞治疗，封堵出血口。

9．如果穿孔很大导致严重出血、导丝无法再次通过病变，或者尽管采取了一切内科措施仍无法止血时，需行急诊外科手术治疗修复穿孔或结扎血管。条件允许的情况下，转运过程中仍应在血管穿孔部位行低压球囊扩张术。

10．转运患者时应备好各类监护、抢救器材和药品。

【预后】　局限性或者导丝所致的冠状动脉穿孔（Ⅰ型）血流动力学稳定，预后较好。而球囊或切割器械引发的穿孔（Ⅱ型）通常须急诊行积极的干预以防出现血流动力学紊乱。Ⅲ型穿孔可导致急性心脏压塞和血流动力学异常，需床旁紧急心包穿刺引流或者急诊手术处理，否则病死率较高。