冠状动脉造影在诊断冠心病中的价值

冠状动脉造影不但可以显示冠状动脉管腔直径和横切面积的减少来估测冠状动脉狭窄的程度，而且还可以显示冠脉血管树的全部分支，从而了解其解剖学的情况，包括冠脉起源分布变异、解剖和功能异常，冠脉之间及冠脉内侧支循环交通情况，这样可以为冠心病诊断提供较可靠的信息。目前临床上多数认为冠状动脉造影是诊断冠心病的“金指标”，它可以确定狭窄部位与程度。临床上如果出现下述情况：①胸痛或心电图上ST-T波异常等是否为冠心病；②指导冠心病的治疗；③某些非冠脉疾病在重大手术前（如心脏瓣膜置换术前等）参考等，均可以进行冠脉造影。造影不仅达到了明确诊断和了解病变的目的，还能为下一步治疗的选择提供直接依据。其不足之处为不少患者临床症状与造影估测狭窄程度有差距，有约10%临床上有典型心绞痛症状的患者其冠脉造影未发现狭窄，还有冠脉造影严重狭窄的患者却无冠心病症状，其原因可能如下：①冠脉造影评估狭窄有误差；②按照造影的角度与偏心病变和不规则狭窄，多处有狭窄及狭窄的长度被忽视；③狭窄发生呈弥漫病变处常易低估；④心肌内血管和侧支血管造影剂难以很好显示；⑤导管机械的或造影剂误差。

一项国际多中心临床试验—降低胆固醇动脉粥样硬化研究（CLAS），即降胆固醇与“斑块消退”相关的临床试验，对比降血脂治疗与常规治疗对动脉粥样硬化斑块的影响。试验通过冠状动脉造影观察冠状动脉狭窄进展情况并以此作为临床事件的替代终点，但结果发现冠状动脉造影仅有轻微改善却伴有临床事件的显著减少，表明冠状动脉造影的替代终点不能相应反映预后终点的改变，提示冠状动脉造影并不能直接看到动脉粥样硬化斑块的情况，造影仅仅观察到斑块所致的血管腔狭窄的程度。而动脉粥样硬化的发生发展过程均为动脉血管的慢性病变过程，管腔的狭窄仅是血管壁病变发展到一定程度所产生的后果。

血管内超声已揭示，冠状动脉造影正常的血管段可仍存在着严重的动脉粥样硬化斑块。这是在严重的斑块负荷情况下，向血管外膜方向的血管重构可使冠状动脉的管腔仍保持正常。血管内超声可观察到脂质斑块的脂核和纤维帽，判断其斑块的稳定性，有助于评估预后。