冠心病诊断中的问题

（一）对心绞痛特点掌握不好

缺血性胸痛尽管表现多种多样，但特征性仍很强，在无冠脉造影的年代，心绞痛的诊断主要靠症状和心电图，在有冠脉造影的今天，初诊的患者仍然主要依靠症状作出判断，如能掌握好心绞痛的特点，诊断可做到70%～80%的把握。所以把各种胸痛都考虑为缺血性胸痛，其主要原因是没有掌握心绞痛的特征。心绞痛的特点是：①胸痛部位广而多变。可在心前区或胸骨后，有时可反射到牙齿、左肩，左臂、咽喉部或在上腹部。但大部分患者在心前区或胸骨后部位。②疼痛范围广。由于心脏没有感觉神经，当心肌缺血、缺氧时，心肌无氧代谢产物如乳酸、丙酮酸以及多种肽类等刺激心脏交感神经传出纤维经1～5胸交感神经节及相应脊髓后角，经下丘脑传至大脑，如兴奋水平达到一定阈值，可产生疼痛感觉，这种感觉再经大脑皮质下传，经交感神经传入纤维返回心脏。因此，心绞痛的范围多很模糊，患者常以手掌来表示疼痛范围。③疼痛性质多变。心绞痛多表现为闷痛、压榨性疼痛，如胸部压着一块大石头，或胸骨后、咽喉部紧缩感或火辣辣感觉，也有些患者仅有胸闷。心绞痛发作时常迫使患者停止活动，並有一种恐惧感或濒死感。真正绞痛是很少的，遇到严重绞痛，伴有面色苍白、出冷汗，持续不缓解，应考虑心肌梗死。④心绞痛持续时间以分计。一般持续5～10min，很少超过20min，超过20min仍不缓解要考虑心肌梗死。⑤含服硝酸甘油缓解完全。心绞痛时含服硝酸甘油多在5min内缓解，如＞10min一般不考虑是硝酸甘油的作用。

特别需要提醒的是心绞痛是在活动过程中发生，这一点往往被临床医师所忽视。因此，就诊时一定要询问患者在快步行走、上楼、爬坡、紧张、寒冷时或餐后有无疼痛出现，需要停止活动否，但很多患者把上楼或爬坡时体力不支而出现的心慌、气短、胸闷混作心绞痛的胸闷，这两者必须仔细区分开。如在活动过程中出现疼痛，患者必须停止活动，休息几分钟后可缓解，初步可以考虑为心绞痛。笔者曾遇到一位38岁的出租车司机，主诉走不到100m即可出现心前区闷痛，必须停下来休息5～10min才能缓解，这是很典型的劳力型心绞痛，心电图示STV3～V6水平型下降0.2mV，冠脉造影结果为左前降支＞90%狭窄。至于自发性休息时心绞痛，这些患者多为多支冠脉病变，病情较重，且常伴有劳力型心绞痛或由劳力型心绞痛发展而来，诊断不难。

（二）什么样的症状不是心绞痛

患者以一个手指指出或圈出疼痛范围，呈一点、一条线、一小片或前胸后背对称性一点疼痛，或疼痛从肩背部开始向前胸延伸，肩背部酸痛伴左臂发麻；疼痛呈针刺样、刀割样；持续几秒钟或长达几小时；有些患者诉胸闷或疼痛持续几小时或一整天，甚至几天；疼痛多在休息时或在活动后休息时或夜间，经常有些患者诉夜间睡眠中突然闷醒，坐起几分钟后可缓解，而活动过程中无此症状；含服硝酸甘油需要10min以上；这些症状都不是心绞痛。

（三）老年心绞痛症状不典型

劳力型心绞痛多见于壮年期冠心病患者，而老年心肌缺血可能不以此症状为特征，容易造成漏诊和误诊。

1.症状多变而不典型　老年人由于活动少，感觉迟钝，即使有心肌缺血时，可能不出现典型的劳力型心绞痛。而表现为胸闷、胸骨后火辣辣如吃辣椒后的感觉、颌下疼痛、肩背部疼痛、胃痛、甚至仅感觉心前区不适等，往往被内科医师误诊为呼吸道疾病、食管或胃部疾病、关节疾病等。

2.较常见的症状是呼吸困难　尤其是夜间阵发呼吸困难，多由于心肌缺血时左心室顺应性下降，致左心室舒张末压升高而发生呼吸困难。这些患者往往伴有原发性高血压及左心室肥厚或老龄使左心室顺应性下降。常常被临床医师误诊为支气管痉挛或左心功能不全。

3.以左心功能不全为主要表现　这些患者往往冠状动脉粥样硬化病变已相当严重而广泛，且多为3支病变，心绞痛发作时致左心室收缩和舒张功能明显下降，左心室舒张末压升高，导致肺淤血，表现为左心衰竭。笔者曾遇到1例下壁心肌梗死恢复期患者，每次心绞痛发作时表现为频繁咳嗽、咳血丝痰，而无心前区疼痛，住院医师一直当作支气管炎发作处理，直到笔者见到发作时表现，才考虑为梗死后心绞痛发作，以左心功能不全为主要表现，由于当时还没有介入治疗，这位患者最终不治而亡。

（四）关于女性冠心病的问题

65岁以前的女性患冠心病率比同龄男性要少20%～50%，65岁以后女性患病率迅速上升，70岁以后与男性几乎无明显区别。这与女性激素下降有关。同样60岁以前女性冠心病患者病死率也比男性低，60岁以后病死率男女相等。中老年女性冠心病患者症状往往不典型，多主诉气短、疲劳，很容易与更年期综合征或自主神经功能紊乱相混淆。不少中老年女性主诉症状颇似心绞痛，行冠脉造影结果阴性。因此65岁以前的女性诊断冠心病要特别小心。不要轻易下冠心病的诊断。