如何规范诊断冠心病

现在不少医师看到患者心电图有T波低平或倒置，或者ST段轻度下移，即诊断为心肌缺血，或缺血性心脏病；也有的将室性早搏、房性早搏等心律失常，若出现在年龄大者就诊为冠心病；还有的不详细询问病史及鉴别症状，只要有胸闷、胸痛就诊断为冠心病。故冠心病误诊率极高。而有些症状不典型的冠心病往往被漏诊。

规范诊断冠心病应注意以下几点。

（1）缺血性胸痛：位于胸骨后，手掌范围大小，每次发作呈阵发性（1～15min／次），钝闷痛，劳力可诱发，休息或舌下含服硝酸甘油可缓解，有时伴随咽喉痛、牙痛及头痛，或左上肢麻木及疼痛。

（2）心电图动态改变：心绞痛发作时ST段水平型或下斜型降低≥0.1mV，但阳性率不高，仅有30%～40%患者在心绞痛发作时才有心电图相应的缺血性改变，心绞痛缓解后心电图可以恢复正常。有时无心绞痛发作也有心肌缺血的改变，称为无痛性心肌缺血。故心绞痛这一主观症状与心电图缺血性ST段下降并非总是同时出现。而那些长期有ST-T改变而无动态变化的患者，大多数不是由冠状动脉缺血引起的，可能是由于高血压、心肌病等心肌细胞肥厚的细胞代谢性缺血所致。

（3）若上述心电图无缺血表现，可行24小时12导联动态心电图监测。无痛性或有痛性缺血，或可用激发试验，包括平板或踏车运动试验、多巴酚丁胺或双嘧达莫激发试验，核素心肌扫描等。这些试验的诊断冠心病的准确性约80%，仅存在10%～20%的假阳性或假阴性。但不稳定性心绞痛患者不宜做运动试验，以防诱发心肌梗死，此时冠状动脉造影可能会更安全些。

（4）冠状动脉造影是目前最准确而直观的诊断方法，其准确性约99%，可使≥200μm直径的冠状动脉显影。但对于冠脉痉挛或微血管性缺血（X综合征）不能获取直观的证据。仅在形态上综合判定冠状动脉狭窄的情况，随着近年来冠状动脉内超声应用的增多，人们逐渐可以准确判定不规则狭窄或功能性狭窄以及粥样硬化斑块的稳定性，这也有助于冠状动脉介入治疗选择及其疗效监测。

综上所述，具有典型的缺血性症状和（或）客观检查证据者，确诊冠心病一般不难。而对于某些不典型或证据不足者要慎重，可先按冠心病治疗，同时进一步寻找冠心病证据，以指导选择正确的治疗方案。