诊断中应考虑的问题

一、关于PSG报告的分析

PSG为医生的诊断提供便利，现代科学技术的发展使睡眠及PSG的相关检测指标越来越多，但是相当多的医生完全依赖电脑自动分析的PSG报告，可能使诊断结果受到偏差。

1．首夜效应　应了解整夜检测时睡眠情况，部分患者由于改变了睡眠环境，加之睡眠中身体上的导线连接，患者睡眠姿势的变化，对多导睡眠的质量可能产生影响。首夜效应可能影响检测结果，尤其在睡眠易醒者。但亦有研究表明多次检查并不一定比单次更为准确。不同夜里PSG监测结果也会有所不同，如果患者病情相对较轻时，更应注意监测的AHI可能处于临界状态，根据不同的AHI结果可能对其诊断产生很大的影响。

2．体位变化　多数PSG检查可以判断身体和位置，呼吸暂停最易发生于平卧位，这时舌根后坠，容易阻塞上气道。研究表明，OSAHS病人在平卧位时软腭后区变化最为明显，截面积甚至可以缩小40%。其次是舌根后区，可缩小20%左右。不同的睡眠体位也可以引起多导睡眠图结果的变化。

3．PSG报告的分析　电脑自动分析的PSG报告由于各种原因可能有伪差存在，报告中有时与实际情况不符合应调出原始资料重新分析。例如，某例报告氧减指数大于AHI，经原始资料重新分析，因呼吸事件频繁，电脑分析误将几次事件连成一次计算所致；又例如，一个临床阻塞症状很严重的患者，PSG报告误为中枢为主的OSAHS，也应检查核实资料。临床医生不可完全依赖电脑自动分析的结果。

二、关于AHI

目前SDB诊断和疗效评估标准体系主要基于整夜多导睡眠监测结果，虽然PSG是诊断OSAHS的金标准，AHI不能完全代表OSAHS的严重程度，临床实践表明，仅以AHI来确定和排除OSAHS是不科学的。研究发现AHI与临床症状、生活质量和发生事故的危险性间的相关性并不强。因此，以AHI指数来评估病情的轻重不能完全真实反映客观病状，对于呼吸暂停和低通气不仅能只考虑发生呼吸事件的总次数，还应当考虑每次呼吸事件的持续时间及呼吸暂停及低通气时间指数。随着人们对睡眠呼吸障碍的认识逐步深入。围绕SDB相关概念和标准的争议一直存在，目前较公认的经典规范历经数年的临床实践的诊断标准还有待修订和完善。

另一项研究发现，临床症状中具有打鼾、肥胖、高血压、日间嗜睡等症状者是OSAHS的高危人群。如果结合颈围和体重指数等资料预测OSAHS的敏感性可达78%～95%、特异性为41%～63%。研究还显示以颈围、下颌间隙、咽腔分级和咬合时是否有上齿覆盖下齿三个体征预测OSAHS的阳性率可达95%，排除诊断率为49%。说明症状和体征对OSAHS的诊断有肯定的价值。传统的以综合性资料进行疾病的诊断法则同样适于对OSAHS的诊断。有学者提出对OSAHS的诊断要结合可能得到全部临床资料，包括家属提供的患者资料，至少要结合相关的症状和体征，而且要对临床症状进行分级。

三、血氧饱和度指标

以夜间睡眠过程中最低SaO2作为病情的依据不完全科学，它很难区分患者在夜间呼吸障碍程度上的差异。临床中常常见到某些相同最低SaO2的患者，其夜间处于呼吸暂停及低通气状态的低氧时间和程度不同，而由于个体差异，相同缺氧负荷对不同患者的病理损害不同，同样的呼吸暂停时间伴随的血氧下降值存在较大的差异。针对这些不足，整夜平均血氧饱和度和血氧饱和度低于90%的时间所占总睡眠时间比例（TST90）等指标更能反映OSAHS症状严重程度，后者为低血氧持续的总时间，一定程度上反映了低氧的损害，有学者建议同时兼顾整夜平均SaO2及SaO2＜90%的总时间或睡眠总时间。已有报道其与血管内皮和心室灌注功能、肺功能、血清瘦素水平、早期神经功能受损、长期心血管损害发病等指标相关，但并非在所有指标TST90的相关程度均优于AHI。

四、重视生活质量问题

有无靶器官损害，例如高血压、2型糖尿病、缺血性心脏病、脑卒中等，其损害程度、持续时间也作为病情判定的重要因素。建议补充OSAHS常常可引起各种心律失常，包括重度窦性心动过缓、窦房传导阻滞、严重室性心律失常、慢性充血性心力衰竭等。PSG指标不能代替医师的诊断，在某些情况下也不足以确诊OSAHS。目前治疗目标体现在更加注重是否能改善患者的生活质量，减少影响生存的慢性疾病的发病危险，延长寿命，追求从单纯治疗疾病转为治愈疾病。所以评价趋向于结合多项疗效评价指标，特别是患者生活质量等综合进行。

五、年龄与SDB诊断标准

由于儿童、老年人患病的特殊性，年龄因素将极大地影响诊断标准的界定。中华医学会耳鼻咽喉分会2006年新疆会议已推荐了儿童OSAHS诊断标准。另外，有学者提出，儿童血CO2饱和度是比血氧饱和度更敏感的指标，定义是否应当附加微觉醒、血CO2等指标均需进一步探讨。对于老年人来说标准（AHI≥5）可能会出现过度诊断，主张对于60岁以上的老年人应适当提高诊断标准，将AHI≥10作为OSAHS的诊断标准。提高诊断标准是否又会出现诊断不足，即漏诊问题，尚需进一步研究。

六、诊断标准要考虑地域人种的差异问题

OSAHS在不同的海拔、不同区域、不同的人种可有差异。例如，不同人种的头面部形态、舌面积、软腭长度不同，不同的民族具有不同的遗传基因及危险因子。我国地域辽阔，民族众多，是否能用同一的诊断标准将是需要研究的问题。

七、有关呼吸相关的微觉醒

食管内负压值逐渐增大，直至该负压值突然减小，事件持续时间均应≥10s，同时伴有脑电醒觉反应。AASM工作报告中将其归纳到OSAHS概念内。根据这种分类法，临床多导睡眠图分析时，RERA指数应被包括在呼吸暂停低通气指数内。但由于RERA事件的辨认有赖于进行同步食管内测定；而目前一般睡眠室还不能将其列为常规检查项目，所以常规临床检查中RERA的判定十分困难。呼吸努力相关的微觉醒（RERA）提出呼吸努力的增大可以造成微觉醒和睡眠片断化，这种事件具有特征性的脑电图变化，并可能引起临床症状。Hosselet等认为，将所有呼吸暂停、低通气、气流受限记入AHI，可更好的解释嗜睡等白天症状。但目前我国的AHI计算指标中并未纳入此项。原因之一是该事件检测的金标准是食管压力测定，这种相对昂贵的监测在我国广泛实施有困难，所以仅将气流下降伴微觉醒定义在低通气中。

目前并没有某一单一指标能确切、定量地反映SDB的所有症状及并发症发生的危险，所以既不能将SDB单纯归为某一或几个PSG指标，也不能单凭症状治疗。综合考虑不同评估指标之间的不平行情况，分别确定主要指标和次要指标，采用加权法、积分法来判定病情轻重。关于病情程度仅根据AHI、SaO2判断病情不全面，还缺少靶器官损害、生活质量等项标准，关于OSAHS诊断标准是多年来仍存在争议的问题，一个能客观地反映OSAHS的病理损害和严重程度的诊断标准目前仍在不断发展完善中。

（缪东生　罗　伟）