冠状动脉痉挛患者冠状动脉造影

冠状动脉造影是评价冠状动脉病变的最基本的创伤性影像学检查方法，对于冠状动脉痉挛患者，既是与其他冠状动脉疾病尤其是冠状动脉狭窄性心绞痛进行鉴别的确诊手段，也是了解冠状动脉病变类型和程度的必要途径，同时还是进行冠状动脉痉挛激发试验、血管内超声和光学虚拟断层扫描等研究和检查的基础。在非创伤性冠状动脉痉挛诊断方法尚未得到广泛应用之前，冠状动脉造影几乎是所有冠状动脉痉挛患者必须经历的检查方法，即使在非创伤性诊断方法应用已经很成熟的单位，仍有一定比例的冠状动脉痉挛患者需接受冠状动脉造影。

（一）冠状动脉痉挛患者进行冠状动脉造影的特殊要求

针对冠状动脉痉挛患者的冠状动脉造影检查，除了按照一般冠状动脉造影患者的常规进行相关的术前准备和实施手术规范外，尚需注意一些特殊的注意事项。现将冠状动脉痉挛患者的冠状动脉造影基本过程描述如下：

1．术前准备　①除常规准备外，所有拟行乙酰胆碱试验的患者均必须在术前停用钙拮抗药5个半衰期以上、长效硝酸酯类至少24h，短效硝酸酯类至少6h；②尚需要进行术前教育和心理疏导，避免心理紧张；③拟行激发试验时应让患者回顾平时胸痛、胸闷的症状特点和严重程度，以便激发试验过程中进行对照描述；④进行咳嗽训练，让患者学会使用增加胸腔内压力的胸部咳嗽法，而不是咽部咳嗽法，以防在激发试验中发生严重心动过缓时让患者进行配合；⑤术中应采用多导联心电图监护：最好能使用具有透X线性能的监护电极系统进行冠状动脉造影术中的12导联心电监护，若不具备12导联监护条件，则至少应包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、V1和V5导联在内的6导联监护系统，因为冠状动脉造影术中需要通过观察和记录多导联心电图来判断是否发生心肌缺血和心电图改变的类型。

2．冠状动脉造影　①应使用高清晰度和高分辨率数字血管造影机，以便观察小血管病变和微血管的充盈和排空，因为对于冠状动脉痉挛患者，了解微血管病变和血流状况是至关重要的，尤其是需要与微血管综合征进行鉴别时和诊断微血管痉挛时，冠状动脉造影是主要的诊断和鉴别诊断依据。②可按常规Judkin方法经桡动脉或股动脉途径进行左右冠状动脉造影，穿刺部位的局部麻醉要充分，导管的操作手法应尽量轻柔以减少对冠状动脉的直接刺激和通过外周血管的间接刺激导致冠状动脉痉挛。③投照体位的选择：常规造影时左冠状动脉应至少选择4个以上的体位进行投照，右冠状动脉至少2个以上相互垂直的体位进行投照，基本原则是要使所有血管段均能在两个相互垂直的投照体位上被完全展开显影，不能有因重叠或纡曲而未能充分展开的血管段；进行激发试验过程时应从基本造影体位中挑选2～3个对冠状动脉全程暴露最清晰的体位进行重复造影。④不宜选择过大的放大倍率进行投照且图像采集时间不能过短：以既要能尽可能清晰地显示血管和微血管，同时又能完全包括左右冠状动脉所有分布区域为原则，因为造影时和激发试验过程中既要观察收缩期和舒张期的不同变化，也要观察微血管床的充盈和排空，还要观察可能存在的潜在侧支循环，尽量避免使用常规造影时通过推或拉床动作以观察侧支循环的方法，尽可能在原位采集不低于5个心动周期的图像。⑤对于临床怀疑冠状动脉痉挛者在进行冠状动脉造影时尽量不要在造影前经冠状动脉或其他途径使用硝酸酯类药物，以能客观地观察自然状态下冠状动脉的基本张力，若拟进行冠状动脉激发试验，原则上激发试验前亦不要使用任何扩张血管的药物，以防影响激发试验的结果。⑥根据我们的经验，冠状动脉痉挛患者在股动脉拔管时出现迷走反射的比率略高于普通冠状动脉造影患者，在经股动脉途径完成冠状动脉造影后拔管前应充分补液，拔管时应尽可能在充分局部麻醉后在无痛状态下拔除鞘管，且压迫止血的力量不宜过大、沙袋不宜过重，以减少发生迷走反射的可能。

（二）冠状动脉痉挛患者的冠状动脉造影图像特征

尽管早期Prinzmetal所描述的变异型心绞痛患者的病理检查结果显示，变异型心绞痛患者都发生于中度以上的弥漫性动脉粥样硬化性狭窄的冠状动脉，但随后的冠状动脉造影结果多数提示冠状动脉痉挛主要发生于轻、中度动脉粥样硬化的血管，而且越来越多的研究报道冠状动脉痉挛患者的冠状动脉造影显示痉挛相关血管是完全正常或接近正常。根据笔者的多年从事冠状动脉痉挛的临床研究所见，冠状动脉痉挛可发生于不同程度动脉粥样硬化性病变的基础之上，不论血管狭窄程度如何均可发生冠状动脉痉挛。只有当冠状动脉造影所显示的血管狭窄程度不太严重、尤其是轻度狭窄时，临床医生才会考虑是否由冠状动脉痉挛所导致的临床症状，去积极寻求激发试验等以进一步明确诊断；如果冠状动脉造影显示血管狭窄较重，介入医生常常就按照狭窄性病变的常规进行相应的介入治疗程序，而不再会考虑是否同时合并有冠状动脉痉挛，因此，对于中、重度狭窄的患者，即使合并有冠状动脉痉挛往往亦未受到重视，医生的注意力完全被血管狭窄所吸引，忽视了与狭窄并存的冠状动脉痉挛。如果痉挛部位与狭窄性罪犯病变部位完全重叠，则针对狭窄病变的介入治疗尤其是支架的置入可以一并解决血管痉挛所导致的缺血问题，介入治疗后不会遗留参与胸闷、胸痛的临床症状；但如果二者并不完全一致，则可能在介入治疗术后仍有胸痛或胸闷症状存在。

本研究组在2005年报道了42例经乙酰胆碱试验所确诊的冠状动脉痉挛患者，年龄38～72岁，平均54±10岁，其中男性20例。冠状动脉痉挛发生的血管分布情况为前降支32例，回旋支1例，右冠状动脉7例，前降支合并回旋支2例。乙酰胆碱试验阳性患者根据其发生痉挛血管的长度及分布范围分为节段性痉挛（22例）和弥漫性痉挛（20例）两个组，两组的冠状动脉造影基本特点为：节段性痉挛组多为轻度局限性狭窄或节段性内膜不光滑，几乎无钙化，无明显血管纡曲，常合并肌桥，乙酰胆碱激发试验时可见单支血管的多节段痉挛但无多支血管痉挛；而弥漫性血管痉挛组可见弥漫性血管细小僵硬，常有突然变细现象，内膜显著不光滑，少见钙化，血管纡曲伴远端血流缓慢，乙酰胆碱试验时可见多支血管同时痉挛。

上述两种类型的冠状动脉痉挛患者在痉挛发生时伴随的心电图改变亦不同，节段性痉挛患者多表现为典型变异型心绞痛的ST段抬高，而弥漫性痉挛患者多表现为非ST段抬高。为什么并非所有冠状动脉痉挛患者痉挛发作时ST段均抬高？向定成等的研究结果认为冠状动脉痉挛时是否伴有ST段抬高主要取决于冠状动脉痉挛的严重程度及范围，即严重冠状动脉痉挛使冠状动脉狭窄程度接近次全闭塞时，多伴有ST段的抬高，这与国内外的报道基本一致；同时当痉挛血管远段有良好的侧支循环或小的分支血管痉挛时多表现为ST段的压低而不是抬高，Matsubara T等亦在乙酰胆碱激发试验中观察到，有大约10%的前降支主干痉挛患者在冠状动脉痉挛至次全或完全闭塞时并不出现ST段抬高，表现为ST段压低或先抬高随后压低或仅仅T波变化，而这些患者重复冠状动脉造影时均可见冠状动脉的侧支循环显影，侧支循环的建立可能是由于反复发作冠状动脉痉挛导致了缺血区域的侧支代偿；另外11例单纯对角支痉挛患者仅有2例出现ST段抬高，另9例患者均表现为ST段压低。因此，并非所有冠状动脉痉挛患者都会表现为ST段抬高，由于上述非ST段抬高的冠状动脉痉挛患者多是缺血不完全所致，其临床症状亦多不典型。

从冠状动脉造影所显示的冠状动脉影像学特征中还可以发现，痉挛并非仅仅局限于最严重的血管段，Okumura K等观察了冠状动脉痉挛患者的血管对乙酰胆碱和硝酸酯类的反应性，发现冠状动脉痉挛患者的血管对血管收缩性刺激如注射乙酰胆碱后收缩反应和对血管舒张性药物如硝酸酯类的反应均明显增强，而且这种过高的收缩性和舒张性反应并不仅仅局限于痉挛段血管而是波及整条血管的近、中、远段，说明冠状动脉痉挛患者的血管全程对收缩和舒张刺激的反应均明显增强。

冠状动脉痉挛患者的血管造影结果并非一成不变，随着时间的推移血管内膜增生程度可以呈现进展或消退的趋势。Ozaki Y等将经麦角新碱激发试验诊断的30例冠状动脉痉挛性心绞痛患者，进行以钙拮抗药为主的药物治疗，根据规范药物治疗后是否仍有持续存在的痉挛性心绞痛分为两组（有心绞痛组16例，无心绞痛组14例），平均随访（45±16）个月后复查冠状动脉造影，结果显示有持续心绞痛组冠状动脉内膜病变有明显的进展，而无心绞痛组冠状动脉内膜无明显新的增生。说明反复的痉挛可以加重冠状动脉内膜增生的速度。这与Suzuki H等的研究结论一致，后者对冠状动脉定向旋切标本进行了组织学研究，发现反复痉挛部位的血管在3年随访期内容易产生血管内膜的快速增生，其增生的组织结构主要是缺少细胞的纤维成分，与再狭窄的组织结构成分非常相似。