冠状动脉造影技术

在进行老年人冠状动脉造影时，经常遇到如下困难：①单侧或双侧髂股动脉高度纡曲或狭窄；②升主动脉增宽；③冠状动脉开口异常；④肾功能不全；⑤心功能不全；⑥严重高血压；⑦不稳定糖尿病。

为了保证在这些情况下迅速、准确和安全地完成冠状动脉造影检查，本项目主要采用了如下两种改良的冠状动脉造影方法：①改良的经股动脉径路Judkins法；②改良的经桡动脉径路Sones法。进行方法学改良的主要目的是：①简化操作步骤；②缩短操作时间；③减少造影剂用量；④降低辐射损伤。现就两种方法的主要操作步骤简述如下，同时就有关改良内容进行说明。

（一）经股动脉Judkins法冠状动脉造影

主要操作过程和步骤与标准Judkins法基本相同，本项目采用的操作步骤如下：

（1）检查适应证、禁忌证和术前准备情况，包括术前药物医嘱。

（2）检查生命体征和患者一般状况，包括预防和处理容易在术中诱发严重血管迷走反射的低血糖、低血容量、心动过缓、低血压、精神高度紧张、睡眠不足等预兆。

（3）建立左上肢套管针静脉输液通道，便于术中快速补液和给药。

（4）常规消毒铺巾后，按照Perclose股动脉穿刺点缝合技术要求，以Seldinger法穿刺右侧股总动脉。右侧髂股动脉高度狭窄或纡曲者选用左侧股总动脉，左右股总动脉高度狭窄或纡曲者改用桡动脉径路。

（5）经股动脉鞘管注射3 000U普通肝素。

（6）选用6FCordis Judkins L4.0和R4.0导管分别进行左、右冠状动脉造影。对于主动脉根部和冠状动脉开口异常者，酌情选用Judkins系列其他导管或Amplatz、XB系列造影导管。

（7）X线设备主要采用INNOVA2000心血管造影机。造影设备主要采用ACIST自动血管造影仪，参数选择为每次注射造影剂4ml，流量6ml/s，注射压力600psi（42.18kg/cm2），时间延迟为0.5s。

（8）左冠造影体位顺序为右足位、正头位、左足位，右冠造影体位顺序为左头位和右前斜。对于病变显示不满意者，加做相应敏感造影体位。

（9）对于需要同时进行头臂干动脉、肾动脉或外周动脉造影者，以Judkins R4.0造影导管完成。

（10）选用6FCordis J弯猪尾造影导管进行左心室造影，ACIST参数选择每次注射造影剂20ml，流量20ml/s，注射压力63.27kg/cm2（900psi），时间延迟为0.5s。投照体位选用右前斜位30°。

（11）对具有冠状动脉旁路移植术适应证者，延长左心室造影时间显示左侧内乳动脉管腔和走行情况。对显影不满意者以Judkins R4.0完成左内乳动脉选择性造影。

（12）仔细评价冠状动脉、其他血管和左心室造影结果，必要时补做相应检查。对于需要同时接受介入治疗者，保留动脉鞘管完成治疗。

（13）选择右前斜45°，以稀释50%的造影剂10ml做右股总动脉造影，评价鞘管与股总动脉管腔及其分叉的关系，确定Perclose缝合适应证。

（14）以Perclose缝合股总动脉穿刺点（具体操作步骤见后述），卧床4h后恢复室内活动。

（15）造影小组成员再次阅读造影结果，写出详细造影报道。

（二）经桡动脉Sones法冠状动脉造影

（1）检查适应证、禁忌证和术前准备情况，包括术前药物医嘱。

（2）检查生命体征和患者一般状况，包括预防和处理容易在术中诱发严重血管迷走反射的低血糖、低血容量、心动过缓、低血压、精神高度紧张、睡眠不足等预兆。

（3）建立左上肢套管针静脉输液通道，便于术中快速补液和给药。

（4）对操作侧前臂进行Alis试验，检验尺动脉对桡动脉供血的代偿能力。

（5）常规消毒、铺巾和穿刺点皮肤局麻，以21号普通穿刺针穿刺桡动脉，透视下送入0.81mm（0.032英寸）直径短导丝或0.89mm（0.035英寸）超滑导丝，放置6FCordis动脉鞘管，经鞘管注射3 000U普通肝素。

（6）右侧桡动脉高度狭窄或纡曲者改用右侧股总动脉径路。

（7）首选6FCordis Judkins L4.0和R4.0导管分别进行左、右冠状动脉造影。对于主动脉根部和冠状动脉开口异常者，酌情选用Judkins系列其他导管或Amplatz、XB系列造影导管。

（8）X线设备主要采用INNOVA2000心血管造影机。造影设备主要采用ACIST自动血管造影仪，参数选择为每次注射造影剂4ml，流量6ml/s，注射压力600psi（42.18kg/cm2），时间延迟为0.5s。

（9）左冠造影体位顺序为右足位、正头位、左足位，右冠造影体位顺序为左头位和右前斜。对于病变显示不满意者，加做相应敏感造影体位。

（10）对于需要同时进行头臂干动脉、肾动脉或外周动脉造影者，以Judkins R4.0造影导管完成操作。

（11）选用6FCordis J弯猪尾造影导管进行左室造影，ACIST参数选择每次注射造影剂20ml，流量20ml/s，注射压力900psi（63.27kg/cm2），时间延迟为0.5s。投照体位选用右前斜位30°。

（12）对具有冠状动脉旁路移植术适应证者，延长左心室造影时间显示左侧内乳动脉管腔和走行情况。对显影不满意者以Judkins R4.0完成左内乳动脉选择性造影。

（13）仔细评价冠状动脉、其他血管和左心室造影结果，必要时补做相应检查。对于需要同时接受介入治疗者，保留动脉鞘管完成治疗。

（14）选择右前斜45°，以稀释50%的造影剂10ml做右股总动脉造影，评价鞘管与股总动脉管腔及其分叉的关系，确定Perclose缝合适应证。

（15）以Perclose缝合股总动脉穿刺点（具体操作步骤见后述），卧床4h后恢复室内活动。

（16）造影小组成员再次阅读造影结果，写出详细造影报道。