【术前护理】
1．做好心理护理工作，向患者及家属介绍冠心病的相关知识及冠状动脉造影术的目的、意义、手术方法等，同时对患者进行有针对性的心理疏导，以减轻心理压力。
2．询问过敏史，包括食物、药物和碘过敏史。
3．完善术前检查和检验，包括心电图、X线胸片、心脏彩超等，测定血常规、出凝血时间、肝肾功能、电解质、肝炎系列、抗HIV及梅毒等。
4．检查双侧桡动脉或双侧股动脉和足背动脉搏动情况。
5．训练患者深呼吸、屏气和咳嗽动作，训练平卧位使用便器排大小便，防止术后发生尿潴留。
6．经股动脉行冠状动脉造影者，术前24h内行双侧腹股沟区备皮。
7．术前不需禁饮食，但饮食易清淡，不宜过饱。
8．术前遵医嘱给予苯海拉明20mg肌内注射，去导管室前排空大小便。
9．术前建立静脉液路，常规选择患者左上肢进行静脉留置（介入医生在右侧操作），并遵医嘱给予0．9氯化钠注射液500ml静脉滴注。
10．术前一晚保证良好的睡眠，对过度紧张的患者，可遵医嘱使用镇静药。
11．肾功能不全患者根据医嘱给予水化治疗。
【术中护理配合】
1．麻醉及手术体位 局部麻醉。患者取平卧位，双下肢或双上肢外展，以便于导丝及导管顺利通过。
2．常用器材物品
（1）冠状动脉造影手术包：大单、中单、小治疗巾、大号盆、小治疗碗、弯盘、小药杯、持物钳、三角刀柄及刀片、手套及纱布。
（2）冠状动脉造影术器材：动脉鞘、导丝、左右冠状动脉造影导管、动脉造影连接管、三通、对比剂、有创压力多参数监护仪、除颤仪、肝素、利多卡因、硝酸甘油等。
3．术中用药 对有过敏史、心肾功能差的患者建议使用非离子型对比剂。如果出现心绞痛可给予硝酸甘油0．5mg舌下含化，或冠状动脉内推注硝酸甘油，也可以静脉泵入硝酸甘油，以减少或缓解冠状动脉痉挛；如发生过敏反应可给予地塞米松5～10mg静脉注射；如发生迷走神经发射出现心动过缓，给予阿托品0．5～1mg静脉注射；血压低于90／60mmHg，静脉滴注或泵入多巴胺。
4．手术操作途径 最常选择股动脉及桡动脉进行插管，优缺点如下，见表6－1。
表6－1 股动脉、桡动脉插管优缺点比较
经股动脉途径：股动脉→髂总动脉→腹主动脉→胸主动脉→主动脉弓→左右冠状动脉口分别进行造影。
经桡动脉途径：桡动脉→肱动脉→右臂经无名动脉（左臂经左锁骨下动脉）→升主动脉→主动脉弓→左右冠状动脉口分别进行造影。
正常冠状动脉造影见图6－1。
图6－1 正常冠状动脉
5．手术配合流程 见图6－2。
【术后护理】
1．一般护理
（1）与导管室做好交接，了解术中情况。
（2）密切观察血压、心率、心律：做床旁心电图，测量血压，持续心电监护24h，观察有无心律失常、心肌缺血等，告知患者如有胸闷等不适要及时通知医护人员。
（3）穿刺部位的护理：观察伤口有无出血、渗血，皮肤温湿度以及颜色是否正常，如穿刺股动脉，应注意足背动脉波动情况。
（4）患肢制动：经股动脉穿刺者绝对卧床24h，患肢制动12h，沙袋加压6～8h；制动期间要按摩穿刺侧肢体，促进血液循环，防止下肢深静脉血栓形成；经桡动脉穿刺者患肢抬高，弹力绷带加压包扎4～6h，避免用力和沾水。
图6－2 手术配合流程
（5）术后即可进食、进水，并鼓励嘱患者根据心肾功能和对比剂使用量等情况少量多次饮水，以利对比剂的排出，减轻对比剂对肾的损害。并注意观察对比剂引起的不良反应。
（6）经股动脉穿刺者，由于需要卧床休息，因此不宜进食奶制品及生冷食物，以免引起腹胀等不适。
（7）使用抗凝药物的观察：观察穿刺侧肢体有无血肿、皮肤瘀斑、牙龈出血、血尿、血便等情况。
2．并发症的观察和处理
（1）急性心肌梗死：冠状动脉造影引起急性心肌梗死的发生率为0．1%～1．16%，引起心肌梗死的原因有导管堵塞冠状动脉时间过长、导管或对比剂刺激引起冠脉痉挛，但大多数是血栓栓塞所致，因此，术前及术中保持肝素化，所使用的导引导丝、导管均要在肝素盐水中冲洗，在操作中，尽量缩短导管在血管内的时间。如发生心肌梗死，应经造影导管立即注入0．1～0．3mg硝酸甘油，以缓解缺血和痉挛，行冠状动脉内溶栓治疗或急诊介入治疗。
（2）心律失常：常见有室性心动过速、心室颤动、心脏停搏、窦性停搏、Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞等，发生缓慢性心律失常时，可嘱患者用力咳嗽，若心率＜40／min或出现Ⅱ度以上房室传导阻滞时，给予阿托品0．5～1mg静脉注射，严重情况可安装临时起搏器治疗。由于急性缺血引起的室性心动过速和心室颤动，应立即将导管撤出，行胸外心脏按压并立即进行电除颤。
（3）栓塞：栓子来自导管或导丝表面形成的血栓，因操作不慎所致脱落的动脉粥样硬化斑块、注入气泡等。可造成脑栓塞、肾动脉或肠系膜动脉栓塞、下肢动脉栓塞。一旦发生应积极治疗，包括应用血管扩张药和溶栓药物治疗等。
（4）对比剂反应：常表现为皮疹、皮肤瘙痒、荨麻疹、红斑等，严重者可出现过敏性休克、呼吸暂停。术前应注意识别高危人群，对过敏体质、哮喘、湿疹、肾功能不全的病人以及老年人，术后多饮水，促进对比剂的排出，一旦出现过敏反应，立即给予地塞米松、氢化可的松、肾上腺素、氨茶碱、多巴胺等药物治疗。
（5）局部出血、血肿或渗血：术后要制动穿刺侧肢体，尤其是经股动脉穿刺的患者。术中要规范、准确穿刺动脉，减少手术操作的时间，减少肝素用量。术后正确压迫止血，加强巡视，严密观察穿刺部位情况，咳嗽、排便时，按压穿刺部位，减轻手术部位的压力。如果出现血肿，应标注范围，以动态观察其变化。
（6）迷走神经反射：在进行股动脉穿刺及术后拔除动脉鞘管时，因疼痛、兴奋、精神紧张和低血容量等因素，可诱发迷走神经反射，表现为血压下降，收缩压下降＞30mmHg，心率减慢、面色苍白、大汗、恶心、呕吐等，应给予阿托品0．5～1mg静脉注射。因此，穿刺或拔除鞘管时，操作动作要轻柔，对于紧张、疼痛敏感的患者，可局部注射利多卡因，消除疼痛的刺激。按压穿刺部位的力度以能触摸到足背动脉波动为准。两侧股动脉均有伤口时，严禁同时拔管、按压。经桡／股动脉穿刺者，及时进食进水，补足血容量，减少迷走神经反射的发生。
【健康指导】
1．休息 经股动脉穿刺患者术后1周内注意减少活动，起床、下蹲活动要缓慢，避免剧烈活动，以防穿刺点再次出血。经桡／股动脉穿刺点勿沾水，避免感染。1周后可逐渐恢复活动。
2．保持情绪稳定和良好的心态 避免情绪激动和精神紧张。
3．定期复查 严格遵医嘱按时服药，应用抗血小板药物或抗凝药物者注意皮肤黏膜、牙龈出血、血尿、血便等，有出血征象时及时就诊。
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