左心室及冠状动脉造影技术

冠状动脉造影术是通过影像学方法确定冠状动脉有无病变，为冠心病的诊治和研究提供可靠依据的介入性诊断技术。1950年Zimmerman医生及同事经尺动脉切开插入导管，完成了世界上首例逆行左心导管术，1958年Sones医生通过切开肱动脉，逆行插入导管，进行了首例选择性冠状动脉造影术。1967年Judkins和Amplatz医生相继开展了逆行经皮经股动脉穿刺插入特制成形导管进行选择性冠状动脉造影术，使该技术进一步完善并在临床上得以推广应用。目前在心血管领域得到广泛应用，在美国每年几乎要完成200万例冠状动脉造影。冠状动脉造影也由以前单纯判断血管狭窄程度，发展到介入心脏病治疗前后病变特征的精确解剖学评价指标。这对血管造影机提出了更高的要求，即高质量的影像视觉效果，进行冠脉造影的医师应该既是血管影像学方面的专家，也应该是心血管临床方面的专家。近20多年来，由于各种导管器械设备的改进、造影技术的提高及操作步骤的标准化，大大提高了冠状动脉造影术的成功率和安全性。

【目的】选择性冠状动脉造影术（selective coronary arteriography，SCAG）是指将导管经主动脉依次选择性地送入左、右冠状动脉开口处，注射造影药，从而显示冠状动脉的病变的一种心血管造影方法。它是以诊断和治疗冠状动脉疾病为目的，结合进行血流动力学监测和心血管造影的综合性技术，是临床上判断冠状动脉病变部位和程度最可靠的方法，被称之为“金标准”。通过冠状动脉造影可直接显示冠状动脉病变部位和程度；左心室造影可显示左心室外形，室壁运动功能，有无心肌梗死并发的室壁瘤及机械性并发症，如缺血性二尖瓣反流等；从升主动脉造影可显示升主动脉的宽度、有无主动脉窦瘤及主动脉瓣畸形、主动脉瓣反流等。通过左心导管检查，可为临床医生提供确切的诊断依据，从而制定治疗方案。

【原理及作用机制】利用特制定型的心导管经皮穿刺入下肢股动脉沿降主动脉逆行至升主动脉根部，分别将导管置于左，右冠脉口，在注射显影剂的同时行X线电影摄像或磁带录像，清楚地将整个左或右冠状动脉的主干及其分支的血管腔显示出来，以了解血管有无狭窄病灶存在，对病变部位，范围，严重程度，血管壁的情况等作出明确诊断，决定治疗方案（介入、手术或内科治疗），还可用来判断疗效。

【用物准备】

1.放射影像系统

（1）心血管造影机：能迅速更换投造角的C型或U型臂造影机以及有随意调整位置的手术床，带数字减影的造影机可提供更精确的资料。

（2）高分辨力的影像增强器。

（3）每秒25～50帧速度35mm电影摄像机。

（4）同步录像系统、能记录造影全过程又能迅速回放并随意固定图像。

（5）高分辨荧光屏。

（6）高压注射器，供左室造影时用。

（7）快速电影胶片冲洗极机。

2.心电和压力监护系统

3.造影剂注射系统和加压系统

（1）三通加压注射系统：为冠脉造影的重要设备，将导管、压力监护、液体和造影剂注射等各通道连为一密闭系统，操作简便。包括三路三通开关板，分别连接压力传感器、加压盐水袋和造影剂，前端通过可旋转的导管连接钮与导管相连，末端连接手推注射器。

（2）压力传感器：应用模式压力传感器经三通与导管相连接以监测导管尖端所在部位的压力情况。

（3）加压盐水。

4.心肺急救设备　除颤仪、麻醉机、急救药品等。

【操作方法】

1.血管路径选择　目前进行SCAG常采用的血管径路为股动脉径路和桡动脉径路，少数不宜经股动脉或桡动脉径路者可穿刺肱动脉完成。

（1）股动脉径路：是左心导管检查应用最广泛的血管入路，具备穿刺容易，操作方便迅速等优点。缺点是患者卧床时间较长，不易耐受，局部血管并发症相对较桡动脉径路高，髂动脉粥样硬化病变严重者，导管不能穿过弯曲及狭窄的部位，手术不易成功。

股动脉穿刺方法：在腹股沟韧带下方2cm处触及股动脉搏动，定位后用l%的利多卡因局部浸润麻醉，手术刀切口2～3mm，18号穿刺针斜面朝上进针，针尖指向股幼脉搏动最明显处，与皮肤成30°～45°进针。有血液喷出时固定穿刺针，送入导丝，撤出穿刺针，再插入鞘管，退出导丝及扩张管，鞘管用肝素盐水冲洗。

（2）桡动脉径路：由于手术器械的改进及操作技术水平的提高，经桡动脉径路进行选择性冠状动脉及左心室造影已被广泛采用，其优优点为血管并发症少，患者不需长时间卧床；缺点为桡动脉管径小，容易痉挛，穿刺相对较难，操作后桡动脉有闭塞的可能。选择桡动脉作径路者，必须Allen试验阳性，如阴性，表示掌弓循环差，不能经桡动脉径路操作。

桡动脉穿刺方法：取腕横纹近端桡动脉搏动最明显处为进针点，1%利多卡因1～2ml，用手术刀尖切口2～3mm，针与皮肤成30°角，斜面朝上进针，有血液喷出后送入钢丝，退出穿刺针，沿导丝置入鞘管，撤出导丝和扩张管，用肝素盐水冲洗鞘管。

2.造影常规操作方法

（1）左冠状动脉造影

①常规位置：RAO 30°＋头向30°，RAO 30°＋尾向30°（肝位）。

LAO 50°＋头向30°，LAO 50°＋尾向30（蜘蛛位）。

AP＋头向30°，AP＋尾向30°。

②根据病变情况选择以下投照位：

前降支病变：RAO 30°＋头向30°或LAO 90°或AP＋头向30°。

左主干病变：LAO 50°＋尾向30°或AP＋尾向30°或RAO 30°。

有无左冠脉倒灌至右冠脉：RAO 30°。

③手推造影剂，每次3～5ml。

（2）右冠状动脉造影

①常规位置：LAO 45°，LAO 25°＋头向30°，RAO 30°。

②根据病变情况选择以下投照位：

右冠状动脉与右室支相互关系：LAO 90°。

右冠状动脉与后降支相互关系：LAO 25°＋头向30°。

有无右冠脉倒灌至左冠脉：LAO 45°。

手推造影剂，每次3～5ml。

（3）左心室造影

①造影前记录左室压力曲线，放大增益测左室舒张未压（LVEDP），LVEDP＜2.1kPa（16mmHg）方可造影。

②取RAO 30°或LAO 60°双向位造影。

③造影剂注射速度17～18ml/s，总量30～35ml。

【适应证】

1.诊断性冠脉造影　中老年患者有以下临床表现，需排除冠心病者。

（1）不典型胸痛。

（2）不明原因的心脏扩大，心电图有ST-T改变。

（3）各种心律失常、心力衰竭、心电图有陈旧性心肌梗死图形但无胸痛史，需与原发性心肌病鉴别者。

2.指导治疗的冠脉造影

（1）稳定型心绞痛，药物治疗未能控制症状，考虑行冠状动脉介入治疗者。

（2）不稳定型心绞痛，经过1～2周药物治疗，准备行冠状动脉介入治疗者。

（3）急性心肌梗死，溶栓后观察冠脉再通情况或直接行冠状动脉介入治疗者。

（4）陈旧性心肌梗死并室壁瘤，伴严重室性心律失常，考虑做冠状动脉搭桥术者。

（5）心肌梗死后无症状，但运动负荷试验有心肌缺血证据，考虑有存活心肌者。

（6）冠脉搭桥术后和冠状动脉介入治疗术后心绞痛患者，考虑存有冠状动脉再狭窄者。

3.非冠心病患者手术前的冠状动脉造影

（1）中老年瓣膜病患者行瓣膜置换术前，需除外冠心病者。

（2）先天性心脏病可疑合并冠状动脉畸形者。

（3）中年以上的特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄患者术前。

【禁忌证】无绝对禁忌证，相对禁忌证如下。

1.严重的充血性心力衰竭（心功能Ⅳ级、左室舒张末期内径＞75mm，收缩末期内径＞55mm）和严重心律失常。

2.严重的电解质紊乱尤其是低钾血症。

3.严重的肝、肾功能障碍和全身感染。

4.凝血功能障碍。

5.碘过敏试验阳性者。

【优点】最大优点是不必开胸，利用介入治疗器进行的一种微创性治疗，同时手术时间短（仅1h左右），患者数小时后即可下床，具有手术后恢复快，并发症少和风险小等优势。

【护理】

1.术前准备

（1）术前查血、尿、粪常规、肝肾功能、出凝血时间、凝血酶原时间、血型、乙肝五项、丙肝抗体、梅毒、艾滋病抗体，行心电图、胸部X线片、超声心动图等检查。

（2）术前按医嘱予碘过敏试验、备皮。

（3）术前不需禁食，但不宜过饱，尽量食用易消化的食物。

（4）如造影后需行介入治疗的患者，术前1d应顿服阿司匹林0.1g，波立维300mg（已服波立维75mg/d，4d以上者不需顿服）。

（5）术者术前应查看患者，全面掌握患者的临床资料，检查桡动脉搏动并做Allen试验、股动脉及足背动脉搏动，选择造影路径。

（6）选择合适的环境及时间与患者及家属谈话，讲清手术目的、基本操作过程及可能出现的并发症，签手术知情同意书。

（7）训练患者吸气→憋气→咳嗽动作；训练患者卧位排尿。

（8）术日以生理盐水500ml左下肢建立静脉通道，送患者到导管室。

2.术中配合

（1）患者进入导管室后，施术前的准备如下。

①导管室护士：令患者排空尿液，备好临时起搏器、电除颤仪等急救器材。

②助手：双侧腹股沟消毒铺巾，准备术中各种导管、器械。

③技师：记录12导联心电图，准确矫正压力，密切观察心电、血压变化。

（2）选择合适的造影药，注意造影药推注时的速度，避免过快引起的不适。

3.术后处理

（1）拔除鞘管：造影完成后立即拔除鞘管，经股动脉途径者，压迫止血，手法止血需压20min左右，止血后用弹力绷带加压包扎，穿刺处沙袋压迫6h，卧床12h。也可采用股动脉闭合装置止血，目前常用的有血管封堵器（angioseal）和血管缝合器（perclose）这两种装置在使用前均需于右前斜位30°进行股动脉造影，如有动脉粥样硬化病变或穿刺点位于股动脉分叉处，则不能使用。经桡动脉途径者，术后拔除鞘管，用弹力绷带加压包扎即可，调整弹力绷带的松紧度，手腕处止血带可在3～6h撤除。

（2）严密观察患者的病情及生命体征变化，尤其是呼吸、血压及心电示波情况。

（3）观察穿刺部位有无渗血、出血、血肿形成，若有则进一步观察有无影响远端肢体供血，静脉回流障碍等，可适当抬高穿刺肢体，以促进血液回流。

（4）观察足背动脉搏动是否良好，注意插管肢体的皮肤、温度、湿度，以了解其供血情况。

（5）术后鼓励患者多饮水，以利于造影剂尽快排出。

【并发症的预防及护理】

1.死亡　左心导管术约有0.1%的死亡风险。急性冠脉综合征急诊造影，年龄大，严重左心功能衰竭，严重左主干病变及重度主动脉瓣狭窄者风险大。因此，在选择患者时应严格注意禁忌证。

2.心肌梗死　冠脉造影导致心肌梗死的发生率约为0.05%。原因有导管所致冠状动脉夹层，原有斑块破裂，较大的气栓或血栓等导致冠脉急性闭塞引起急性心肌梗死。处理：为掌握手术操作规程，熟练操作流程，进行手术时应注意动作应轻柔，用力勿过大、过重，在推注造影剂时应注意观察推注器有无空气，避免空气进入血管内。选择合适的抗凝剂。

3.卒中　卒中发生率约为0.05%，可由气栓或血栓、粥样硬化斑块碎片脱落堵塞脑血管引起。处理：注意操作，避免空气进入穿刺血管。

4.冠状动脉夹层　导管插入冠脉开口时，可直接导致夹层，如导管插入冠脉过深，用力注射造影药时引起粥样斑块破裂可导致夹层发生。处理：掌握插管手法，避免用力过度，控制操作幅度。

5.冠状动脉痉挛　导管插入冠脉时可引起冠脉痉挛，右冠脉容易发生，撤出导管或注射硝酸甘油100～200μg可迅速缓解痉挛。

6.肾功能衰竭　造影药可造成患者肾脏损害，尤其原有肾功能衰竭、糖尿病、蛋白尿、心功能衰竭、高龄患者风险增加。处理：手术完毕后返回病房，应鼓励患者多饮水，以利于造影药尽快排出。

7.心律失常　冠状动脉造影术可引起各种心律失常，心动过缓较常见，咳嗽可减轻；室颤的发生率约0.5%，右冠脉注入大量造影药时易引起室颤。最好的处理，减少造影剂用量。

8.心力衰竭　造影剂可引起心功能衰竭，大量注射造影剂可引起心力衰竭，尤其是潜在心功能衰竭患者。处理：减少造影剂用量，应用非离子型造影剂或低渗性造影剂可降低风险。

9.迷走反射　迷走反射多发生于冠状动脉造影术中、术后，撤出鞘管及压迫止血时，主要表现为面色苍白、大汗淋漓、头晕、呕吐。最重要的表现为心动过缓和低血压状态。处理：加强生命体征观察，注意患者的病情变化，发现异常按休克给予及时救治。

10.急性肺栓塞　为严重的并发症，较少见，见于股动脉途径造影者。其原因是因为卧床及局部加压包扎，下肢深静脉血栓形成，起床活动时血栓脱落致肺栓塞。处理：卧床休息时注意肢体锻炼，可指导患者家属对患者进行肌肉按摩，注意翻身。

11.变态反应　轻者表现为皮肤发红、麻疹或血管神经性水肿，重者出现低血压、休克、喉头水肿、支气管痉挛甚至死亡。处理：观察患者术后有无出现过敏症状，如有过敏可给予抗组胺药物使用，严重者可给予糖皮质类激素药物治疗。

12.局部出血及血肿　观察穿刺部位的敷料外观有无渗血、渗液，局部有无出血、血肿形成，若有则进一步观察有无影响远端肢体供血，静脉回流障碍等，适当抬高穿刺肢体，以促进血液回流。术后给予沙袋压迫止血。

【健康教育】

1.积极治疗原发疾病，加强疾病维护。

2.造影后注意观察应用造影药后的不良反应，穿刺部位保持清洁，避免感染。

3.定期复查心脏功能，门诊随诊，感觉不适时及时就医。

（屠　燕）